Специфические тесты для обследования пациентов с генитальными язвами следующие:

• серологические реакции, микроскопия в темном поле или тест прямой иммунофлуоресценции на Т. pallidum.

• выделение вируса простого герпеса (ВИГ) в культуре клеток или выявление антигена ВПГ.

• выделение культуры Haemophilius ducreyi.

В настоящее время в США нет сертифицированных тест-систем для диагностики этих инфекций методом ПЦР. Однако такие исследования могут проводиться коммерческими лабораториями, использующими свои собственные ПЦР. Типирование ВПГ-2 может быть полезным при выявлении лиц с генитальным герпесом (см. раздел Генитальный герпес). Применение биопсии оправдано в случаях идентификации причины язв неизвестной этиологии, а также в случае неэффективности проводимой терапии.

Тестирование на ВИЧ следует проводить у пациентов с генитальными язвами, вызванными Т. pallidum или Н. ducreyi, а также рекомендуется для пациентов, у которых генитальные язвы вызваны ВПГ (см. разделы Шанкроид, Сифилис, и Генитальный герпес).

Часто лечение пациента должно быть начато до получения результатов анализов, потому что раннее лечение уменьшает возможность распространения инфекции, кроме того, при герпесе успех лечения зависит от быстроты начала терапии. При таких обстоятельствах врач должен лечить заболевание, основываясь па клинической картине и эпидемиологической обстановке. Иногда необходимо начинать лечение других состояний, если диагноз неясен. Даже после проведения полного обследования у 25% пациентов с генитальными язвами лабораторное подтверждение диагноза получить не удается.

ШАНКРОИД

В США наблюдаются отдельные вспышки шанкроида, хотя в некоторых районах он является эндемичным заболеванием. Установлено, что шанкроид является ко-фактором передачи ВИЧ, также сообщалось о высокой распространенности ВИЧ-инфекции среди пациентов с шанкроидом в США и других странах. Около 10% больных с шанкроидом, приобретенным в США могут быть одновременно инфицированы Т. pallidum и ВПГ, этот процент выше у лиц, заболевших шанкроидом вне Соединенных Штатов.

Точный диагноз шанкроида требует выделения чистой культуры Н. ducreyi на специальной среде, которая не всегда коммерчески доступна; даже при использовании этих сред чувствительность метода не превышает 80%. В настоящее время в США нет сертифицированных тест-систем для диагностики этих инфекций методом ПЦР. Однако такие исследования могут проводиться коммерческими лабораториями, использующими свои собственные ПЦР. Вероятный диагноз (как для лечения, так и для службы эпиднадзора) может быть поставлен, если у пациента обнаруживается: а) одна (или больше) болезненная язва на половых органах, б) нет доказательств инфекции, вызванной Т. pallidum, при исследовании в темном поле язвенного экссудата или при проведении серологических тестов на сифилис по крайней мере через 7 дней после образования язвы и в) внешний вид и расположение язв, а также регионарная лимфаденопатия, если она присутствует, являются типичными для шанкроида, г) результат теста на ВПГ в экссудате - отрицательный. Сочетание болезненной язвы и болезненных при пальпации лимфатических узлов в паховой области (которые обнаруживаются у одной трети пациентов) подтверждает наличие шанкроида, а если это сочетание сопровождается нагноением лимфатических узлов, то является почти патогномоничным признаком.

Лечение

Успешная терапия приводит к излечению, разрешению клинических симптомов и предупреждает передачу инфекции другим лицам. При обширных поражениях, несмотря на успешное лечение могут образовываться рубцы.

Рекомендуемые схемы

Азитромицин 1 г перорально однократно

или

Цефтриаксои 250 мг внутримышечно (в/м) однократно

или

Ципрофлоксацин 500 мг перорально 2 раза в день в течение 3 дней

или

Эритромицин основной 500 мг перорально 3 раза в день в течение 7 дней

Примечание: Ципрофлоксацин противопоказан беременным и кормящим женщинам, а также лицам моложе 18 лет.

Азитромицин и цефтриаксон обладают преимуществом, так как их можно применять однократно. Получены данные из разных регионов мира о выделении нескольких изолятов с устойчивостью либо к ципрофлоксацину, либо к эритромицину.

Другие замечания по ведению пациентов

Лечение ВИЧ-инфицированных пациентов и пациентов, у которых не была произведена циркумцизия, может быть менее эффективным, чем больных, не инфицированных ВИЧ, или подвергавшихся циркумцизии. При диагностике шанкроида следует проводить одновременно тестирование на ВИЧ-инфекцию. Необходимо повторить серологические реакции на сифилис и ВИЧ-инфекцию спустя 3 месяца, если первоначальные результаты этих исследований были отрицательными.

Последующее наблюдение

Пациенты должны быть повторно обследованы через 3-7 дней после начала терапии. При успешном лечении состояние язв улучшается симптоматически в течение 3 дней и объективно - в течение 7 дней после начала терапии. Если клинического улучшения не наблюдается, врач должен рассматривать следующие возможности: а) не правильно поставлен диагноз, б) смешанная инфекция с другим ЗППП, в) пациент инфицирован ВИЧ, г) не соблюдалась схема лечения или д) штамм Н. ducreyi, являющийся причиной заболевания, устойчив к назначенному препарату. Время, необходимое для полного излечения, зависит от размера язвы; для заживления большой язвы может потребоваться более 2 недель лечения. Кроме того, процесс заживления проходит медленнее у некоторых мужчин, не подвергавшихся циркумцизии, у которых язва располагается под крайней плотью. Для клинического разрешения флюктуирующих лимфатических узлов требуется больше времени, чем для заживления язвы и даже при успешном лечении может потребоваться аспирация с помощью шприца, разрез или дренирование. Разрез и дренирование бубонов может быть более предпочтительным методом, чем аспирация содержимого с помощью шприца, т.к. после дренирования реже требуется применение каких-либо последующих процедур, хотя аспирация является более простой процедурой.

Ведение половых партнеров

Лица, имевшие половые контакты с больными шанкроидом в течение 10 дней до проявления у этих пациентов клинической картины, должны быть обследованы и пролечены, даже при отсутствии у них симптомов заболевания.

Особые замечания

Беременность. Безопасность и эффективность применения азитромицина у беременных и кормящих женщин не установлена. Ципрофлоксацин противопоказан во время беременности и лактации. Не сообщалось о неблагоприятном исходе беременности при шанкроиде.

ВИЧ-инфекция. Пациенты, одновременно инфицированные ВИЧ, должны находиться под тщательным наблюдением. Для лечения таких пациентов могут потребоваться более длительные курсы терапии, чем рекомендованные в этом руководстве. Заживление язв у ВИЧ-инфицированных пациентов может происходить более медленно, причем любая схема лечения может оказаться неэффективной. Поскольку данные о терапевтической эффективности рекомендованных схем лечения цефтриаксоном и азитромицином у ВИЧ-инфицированных пациентов ограничены, они могут применяться у таких пациентов в том случае, если имеется возможность последующего наблюдения. Некоторые специалисты предлагают использовать для лечения ВИЧ-инфицированных пациентов 7-дневный курс эритромицина.