• трансвагинальное ультразвуковое или магнитнорезонансное исследование, показывающее утол­щенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с или без свободной жидкости в брюшной полости, или наличие тубоовариального образования, и

• отклонения, обнаруженные при лапароскопии,

соответствующие ВЗОМТ.

В некоторых случаях постановка диагноза возмож­на только с помощью этих более сложных методов.

Лечение

Схемы лечения ВЗОМТ должны эмпирически обес­печивать элиминацию широкого спектра возможных патогенных микроорганизмов, включая N. gonorrhoeae, С. trachomatis, грамотрицательные факультативные бак­терии, анаэробы и стрептококки. Хотя в клиническом рандомизированном испытании с кратковременным последующим наблюдением была доказана эффектив­ность некоторых схем противомикробной терапии для достижения клинического и микробиологического из­лечения, имеется небольшое количество работ по оцен­ке и сравнению элиминации инфекции эндометрия и фаллопиевых труб или частоты таких отдаленных ос­ложнений, как трубное бесплодие и внематочная бере­менность.

Все схемы лечения должны быть эффективны про­тив N. gonorrhoeae и С. trachomatis, т.к. отрицательные тесты на эти инфекции в эндоцервиксе, не исключают наличие инфекции в верхнем отделе репродуктивного тракта. Вопрос о необходимости элиминации анаэро­бов у женщин с ВЗОМТ до сих пор остается спорным. Анаэробные бактерии, выделяемые из верхних отделов репродуктивного тракта у женщин с ВЗОМТ, и данные, полученные in vitro, ясно показывают, что анаэробы, такие, как В. fragilis могут вызывать трубную и эпители­альную деструкцию. Кроме того, у многих женщин с ВЗОМТ также диагностируют и бактериальный вагиноз. С целью предотвращения осложнений, рекомендуемые схемы должны включать препараты, действующие на ана­эробов. Лечение должно быть начато сразу же при уста­новлении предварительного диагноза, так как профилак­тика отдаленных последствий непосредственно взаимо­связана со сроками назначения соответствующих антиби­отиков. При выборе режима лечения врач должен учи­тывать его доступность, стоимость, приемлемость и чув­ствительность возбудителей к антибиотикам.

В прошлом, многие специалисты рекомендовали госпитализировать всех пациенток с ВЗОМТ, чтобы в условиях постельного режима, под наблюдением врача можно было проводить парентеральное лечение анти­биотиками. Однако, госпитализация больше не являет­ся синонимом парантеральной терапии. В настоящее время нет доступных данных, которые бы показывали сравнительную эффективность парантерального и перорального лечения, или стационарного или амбулатор­ного лечения. Решение о необходимости госпитализа­ции врач принимает на основании следующих рекомен­дации, базирующихся на данных наблюдений и теоре­тических разработок:

• не исключены состояния, требующие срочного хирургического вмешательства, такие как аппен­дицит,

• пациентка беременна,

• безуспешное лечение пероральными противомикробными препаратами,

• неспособность соблюдать или переносить амбу­латорный пероральный режим,

• тяжело протекающее заболевание, тошнота и рво­та, или высокая температура,

• тубоовариальный абсцесс.

Нет данных о преимуществах госпитализации при лечении ВЗОМТ у девушек-подростков. Неясно также, есть ли такие преимущества для более старших жен­щин, хотя женщины старше 35 лет, госпитализирован­ные для лечения ВЗОМТ, имели более осложненную клиническую картину заболевания.

Парентеральное лечение

Нет данных, сравнивающих эффективность парен­терального и перорального лечения. Множественные рандомизированные исследования демонстрируют эф­фективность обеих схем [82]. Хотя при большинстве исследований применялось парентеральное лечение, по крайней мере, в течение 48 часов после того, как у па­циентки появилось существенное клиническое улучше­ние, это схема назначалась произвольно. Руководством к решению относительно перехода к пероральному ле­чению, которое может быть совершено в течение 24 часов с начала клинического улучшения, должен быть клинический опыт. Большинство клиницистов рекомен­дуют по крайней мере 24-часовую госпитализацию и наблюдение за женщинами с тубоовариальным абсцес­сом, после которого назначают противомикробную те­рапию для лечения в домашних условиях.

Схема А для парентерального лечения

Цефотетан 2 г в/в каждые 12 часов

или

Цефокситин 2 г в/в каждые 6 часов

плюс

Доксициклин 100 мг перорально или в/в каждые 12 часов

Примечание. Учитывая, что инфузионное введение препаратов ассоциируется с болевыми ощущениями, сле­дует назначать доксициклин перорально, когда это воз­можно, даже если пациентка находится в стационаре. Пероральное и внутривенное лечение доксициклином обладает одинаковой биодоступностью. При необходимо­сти внутривенного назначения использование лидокаина или других быстродействующих местных анестетиков, гепарина, или стероидов или продление времени инфузии может уменьшить инфузионные осложнения. Парантеральное лечение может быть прекращено через 24 часа после того, как у пациентки появилось клиническое улучшение, а пероральное лечение доксициклином (100 мг 2 раза в день) должно быть продолжено до 14 дней. При наличии тубоовариального абсцесса, многие врачи ис­пользуют клиндамицин или метронидазол с доксицикли­ном для продолжения лечения чаще, чем один доксицик­лин, т.к. это способствует более эффективному перекрыванию всего спектра возбудителей, включая анаэробы.

Клинические данные по цефалоспоринам второго или третьего поколения (например, цефтизоксим, цефотаксим или цефтриаксон), которые могут заменить цефокситин или цефотетан, ограничены, хотя многие ав­торы считают, что они также эффективны при ВЗОМТ. Однако они менее активны в отношении анаэробных бактерий, чем цефокситин или цефотетан.

Схема Б для парантерального лечения

Клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 часов

плюс

Гентамицин - ударная доза в/в или в/м (2 мг/кг массы тела), а затем поддерживающая доза (1,5 мг/кг) каждые 8 часов

Хотя использование однократной дозы гентамицина не изучалось при лечении ВЗОМТ, ее эффективность в других аналогичных ситуациях хорошо доказана. Парантеральное лечение может быть прервано через 24 часа после того, как у пациентки появилось клиничес­кое улучшение, а затем следует перейти на перораль­ное лечение доксициклином по 100 мг 2 раза в день или клиндамицином по 450 мг перорально 4 раза в день. Общая продолжительность лечения должна составлять 14 дней. При тубо-овариальном абсцессе многие меди­цинские работники используют для продолжения лече­ния клиндамицин, а не доксициклин, так как он более эффективен против анаэробных микроорганизмов.

Альтернативные схемы парантерального лечения

Имеются ограниченные данные, об использовании другого парантеральнорго режима, но следующие три схемы лечения прошли, по крайней мере, по одному кли­ническому испытанию и показали эффективность в от­ношении широкого спектра микроорганизмов.