ВВЕДЕНИЕ

Врачи и другие работники служб охраны здоровья играют решающую роль в предупреждении и лечении аболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП). Данные рекомендации предназначены для оказания помощи этим специалистам. Хотя руководство посвящено лечению ЗППП, в нем также обсуждаются вопросы диагностики и профилактики.

Процесс создания руководства состоял из нескольких стадий. Начиная с 2000 года, сотрудники CDC и специалисты в области ЗППП проводили систематический обзор литературы (опубликованные рефераты и статьи из рецензируемых журналов) по каждому ЗППП, опубликованной после выхода в 1998 году предыдущего руководства по лечению ЗППП "1998 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines" [l]. Были написаны обзоры и сконструированы таблицы, суммирующие материалал по типу исследования (например, рандомизированное, контролируемое, серия случаев), по изученным популяциям и медицинским учреждениям, методам лечения или другим вмешательствам, оценке полученных данных и конечным результатам, а также достоинствам и недостаткам проведения исследования и анализа результатов. На основании этих обзоров был подготовлен предварительный вариант руководства.

В сентябре 2000 года сотрудники CDC и приглашенные консультанты собрались в Атланте на 3-дневное совещание для обсуждения ключевых вопросов по лечению ЗППП, поднятых в обзорах литературы, и представили данные, которые можно было использовать для ответа на эти вопросы. В основном вопросы затрагивали 4 принципиальные задачи терапии ЗППП: а) микро биологическое излечение, б) разрешение симптомов и признаков, в) предупреждение осложнений и г) предупреждение распространения инфекции. Обсуждались также уменьшение себестоимости и другие преимущества специфических схем лечения, таких как однодозовый метод, прием препарата в присутствии медработника (Directly observed therapy - DOT). Затем специалисты оценили значимость поставленных вопросов, их приоритетность и попытались дать ответы на эти вопросы, ис пользуя имеющиеся данные. Кроме того, консультанты дали оценку качеству полученных данных, на которых были основаны ответы на вопросы, учитывая количество и тип, а также качество проведенных исследований.

Процесс создания ряда разделов отличался от вышеописанного. Разделы, касающиеся подростков, гепатитов А, В и С были написаны специалистами CDC, экспертами в этой области. Рекомендации по скринингу ЗППП во время беременности были разработаны после обработки сотрудниками CDC рекомендаций других групп специалистов. Разделы по ранним стадиям ВИЧ-инфекции заимствованы из рекомендаций, составленных экспертами CDC по ВИЧ-инфекции. Разделы по гепатиту В [2] и гепатиту А [3] были составлены на основе опубликованных ранее рекомендаций Комитета по иммунизации (ACIP).

В документе кратко обсуждаются доказательства, использованные для составления специальных рекомендаций. Материал, в котором представлено более детальное обсуждение этих доказательств, будет опубликован в приложении журнала Clinical Infectious Diseases. При наличии нескольких схем лечения, они перечисляются в алфавитном порядке, если нет приоритета выбора (эффективности, удобства применения, цены). Для ЗППП, с более чем одной рекомендованной схемой лечения, почти все схемы лечения имеют сходную эффективность, токсичность, а также одинаковую частоту возникновения непереносимости, если нет других данных.

Данные рекомендации были разработаны в процессе консультаций со специалистами, работающими как в частных, так и в государственных клиниках ЗППП. Эти рекомендации также могут использовать специалисты, работающие в других медицинских учреждениях, включая клиники планирования семьи, частные клиники и другие учреждения по оказанию первичной помощи. При использовании руководства необходимо учитывать распространенность заболевания и особенности медицинских учреждений. Данное руководство представляет собой методические рекомендации и не должно рассматриваться как жесткий стандарт или как незыблемые правила. Рекомендации предназначены для лечения и консультирования пациентов и не адресованы другим службам, которые также играют важную роль в предупреждении ЗППП/ВИЧ.

РУКОВОДСТВО ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ЗППП/ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Предупреждение и контроль ЗППП основывается на пяти основных концепциях: а) просвещение и консультирование лиц, относящихся к группам риска, для того, чтобы они начали практиковать более безопасное сексуальное поведение;

б) выявление бессимптомно инфицированных лиц или тех, кто имеет симптомы ЗППП, но скорее всего не будет обращаться в лечебное учреждение за медицинской помощью; в) осуществление эффективной диагностики и лечения инфицированных лиц; г) обследование, лечение и консультирование половых партнеров лиц с ЗППП; д) проведение профилактической вакцинации лицам из групп риска. Хотя этот документ посвящен, главным образом, клиническим аспектам контроля ЗППП, первичная профилактика ЗППП начинается с изменения сексуального поведения пациентов, приводящего к риску заражения. Более того, поскольку контроль ЗППП уменьшает вероятность передачи инфекции партнеру, лечение инфицированного лица является мерой первичной профилактики распространения заболевания в обществе в целом.

Клиницисты имеют уникальную возможность осуществлять просвещение и консультирование пациентов. Уме­ние собрать точный анамнез сексуальной жизни пациента чрезвычайно важно в проведении профилактической работы. Рекомендации по этому вопросу приведены в руководстве "Технология контрацепции, 17 издание" [4].

Рекомендации для пациентов по профилактике ЗППП

При проведении беседы о профилактике ЗППП необходимо учитывать факторы риска конкретно для данного пациента. Необходимо описать специфические действия, которые пациент должен предпринять, чтобы избежать заражения или распространения ЗППП (включая воздержание от половых контактов, если у него присутствуют симптомы ЗППП).

Когда факторы риска установлены, консультант может дать рекомендации по профилактике ЗППП. Для того, чтобы рекомендации оказались эффективными, необходимо овладеть техникой консультирования (например, способность проявлять уважение, сострадание, не высказывать осуждения). Эффективная методика общения с пациентом, включает использование открытых вопросов и терминов, понятных пациенту. Следует заверить пациента в том, что лечение будет обеспечено вне зависимости от его платежеспособности, гражданства, иммиграционного статуса языка, на котором он говорит, или образа жизни.

Многие пациенты, обращающиеся к врачу для лечения ЗППП или обследования, хотят провериться на все обычные ЗППП, поэтому необходимо информировать пациентов о том, есть ли возможность провести диагностику какого-либо заболевания (например, генитального герпеса или папилломавирусной инфекции).

Передача половым путем

Наиболее эффективный путь предупреждения половой передачи ЗППП - воздержание от половых контактов (оральных, вагинальных или анальных) или моногамные отношения с неинфицированным партнером. При консультировании следует рекомендовать обязательно воздерживаться от проникающих видов полового акта лицам, которые лечатся от ЗППП или чьи партнеры лечатся от ЗППП, а также лицам, которые хотят избежать последствий полового сношения (т.е. заражения ЗППП/ВИЧ и нежелательной беременности). Более подробная дискуссия о воздержании изложена в "Технологии контрацепции, 17 издание" [4].