Ведение половых партнеров

Обследование половых партнеров необязательно. Большинство партнеров, как правило, уже имеют субклиническую ВПЧ-инфекцию. Не существует тестов для практического скрининга субклинической ВПЧ-инфек­ции. Являются ли пациенты с субклинической ВПЧ-инфекцией так же контагиозны, как пациенты с экзофитными бородавками, неизвестно.

СКРИНИНГ НА ЦЕРВИКАЛЬНЫЙ РАК У ЖЕНЩИН, КОТОРЫЕ ОБРАЩАЮТСЯ В КЛИНИКИ ЗППП ИЛИ ИМЕЮТ ЗППП В АНАМНЕЗЕ

Женщины с ЗППП в анамнезе относятся к группе повышенного риска развития рака шейки матки, а жен­щины, обращающиеся в клиники ЗППП, могут иметь характеристики, по которым их можно отнести в груп­пу еще более высокого риска. Исследования распрост­раненности этой патологии выявили, что у женщин, обращающихся в клиники ЗППП, предраковые пораже­ния встречаются приблизительно в пять или более раз чаще, чем у женщин, обращающихся в клиники плани­рования семьи [92].

Исследование мазка на онкоцитологию по Папаниколау является эффективным и недорогим скрининговым тестом на инвазивный рак шейки матки. Рекомен­дуемое исследование Пап-мазков у сексуально актив­ных женщин в США может проводиться с различными интервалами [93,94,10]. Если у женщины при ежегод­ном скрининге были последовательно 3 отрицательных Пап-мазка, то в будущем она может обследоваться реже.

Рекомендации

Во время проведения влагалищного обследования для скрининга ЗППП, врач должен спросить у пациент­ки о результатах последнего исследования Пап-мазков и обсудить с ней следующую информацию:

• Цель исследования Пап-мазков и их значение.

• Проводилось ли у нее исследование Пап-мазка во время посещения клиники.

• Необходимость регулярного исследования Пап-мазка.

• Если Пап-мазок не был взят при данном обсле­довании, сообщить координаты врача или кли­ники, где можно провести обследование Пап-маз­ка, и возможность проведения последующего наблюдения.

Если у женщины Пап-мазок не был исследован в течение последних 12 месяцев, получение Пап-мазка должно быть частью рутинного обследования. Меди­цинский работник должен иметь в виду, что после про­ведения внутривлагалищного обследования многие женщины считают, что Пап-мазок у них был взят, хотя в действигельности этого не было и, следовательно, мо­гут сообщать о недавно сделанном Пап-мазке. Поэто­му, в клиниках ЗППП исследование Пап-мазка должно всегда проводиться в объеме рутинного клинического обследования женщин, у которых в истории болезни нет записи о получении нормального результата этого ана­лиза за последние 12-36 месяцев.

Желательно, чтобы женщина получила памятку с информацией о значении исследования Пап-мазка и о том, что Пап-мазок был взят во время посещения кли­ники. По возможности копия бланка с результатами Пап-мазка должна бьпь отослана пациентке.

Последующее наблюдение

Клиникам и медработникам, проводящим скрининг на Пап-мазок, предоставляется возможность использовать цитопатологические лаборатории, регистрирующие результаты согласно классификации по Системе Бетесды. Если результаты исследования Пап-мазка указыва­ют на наличие патологии, помощь таким пациентам должна быть оказана в соответствии с рекомендациями Руководства по ведению пациентов с патологически­ми результатами онкоцитологического исследования шейки матки (Interim Guidelines for Management of Abnormal Cervical Cytology), опубликованными Груп­пой Специалистов Национального Института Рака, крат­кое изложение которых приводится ниже [95]. При вы­явлении в Пап-мазках признаков высокодифференциро­ванного ПИП, следует провести кольпоскопическое ис­следование нижнего отдела репродуктивного тракта и, если имеются показания, прицельную биопсию. Если в Пап-мазке, выявляется низкодифференцированное ПИП или атипичные плоские клетки неопределенного значе­ния (АПКНЗ), последующее наблюдение в некоторых случаях может проводиться без проведения кольпоскопии. В основном, рекомендуются повторные исследо­вания Пап-мазков каждые 4-6 месяцев в течение 2-х лет до тех пор, пока не будут получены три последователь­ных негативных результата. Если в результате повтор­ных исследований Пап-мазков выявляется персистирующая патология, может быть показана кольпоскопия и прицельная биопсия. У женщин с диагнозом, квалифи­цированным как низкодифференцированное ПИП или атипичные плоские клетки неопределенного значения (АПКНЗ), если нет уверенности в дальнейшем наблю­дении, можно провести кольпоскопию. При выявлении специфической инфекции (не папилломавирусной эти­ологии) повторные обследования должны быть прове­дены после соответствующего лечения. Во всех случа­ях последующего наблюдения, при проведении повтор­ных исследований Пап-мазков, результаты должны быть не только негативными, но также, должны быть интер­претированы лабораторией как «удовлетворительные для оценки». Тесты, интерпретированные лаборатори­ей как «удовлетворительные» и оцененные как «отри­цательные» или «в пределах нормы» тоже считаются негативными.

Другая стратегия ведения пациенток, у которых в Пап-мазке выявляются АПКНЗ, - проведение тестиро­вания на ДНК ВГТЧ. Если у них выявляются ВПЧ высо­кого онкологического риска, то таким женщинам пока­зано немедленное проведение кольпоскопии. Так как клиническое наблюдение за пациентками с патологичес­кими Пап-мазками с применением кольпоскопии и био­псии выходит за пределы возможностей многих госу­дарственных клиник, включая большинство клиник ЗППП, в большинстве случаев женщины, у которых обнаружены высокодифференцированные ПИП, или постоянно выявляются низкодифференцированные ПИП, или АПКНЗ, будут нуждаться в направлении в другие клиники для кольпоскопии и биопсии. Клиники и медработники, проводящие скрининг Пап-мазков, но не обеспечивающие соответствующего кольпоскопического наблюдения при патологических Пап-мазках, дол­жны организовать работу по направлению пациентов в другие учреждения, которые могут: 1) обеспечить пра­вильную оценку и лечение пациентов и 2) сообщать о результатах этого обследования, посылая его клиници­сту или другому медработнику. Клиники и медработни­ки, которые проводят последующее наблюдение паци­ентов с проведением повторных Пап-мазков, должны разработать протоколы идентификации женщин, поте­рявших свои первоначальные направления для повтор­ной явки, и использовать их в рутинном порядке. Ре­зультаты Пап-мазка, тип и месторасположение учреж­дения, куда направляется больная, должны быть четко записаны в истории болезни. Рекомендуется осваивать на местах методы кольпоскопии и биопсии, особенно там, где нет возможности обследовать пациентов в дру­гих учреждениях и нет гарантии в проведении после­дующего контроля.

Другие замечания по ведению пациентов

Другими замечаниями относительно проведения Пап-мазков являются следующие:

• Пап-мазок не является эффективным скрининговым тестом на ЗППП.

• Если у женщины менструация, взятие Пап-мазка должно быть отложено, а женщине рекомендо­вано придти для взятия Пап-мазка при первой возможности.

• Если присутствуют слизисто-гнойные выделения следует взягь Пап-мазок после удаления выде­лений с помощью ватного тампона, смоченного физраствором.