Для повторного лечения большинство специалистов рекомендуют 3 еженедельных инъекции бензатин пенициллина G по 2,4 миллиона ЕД в/м, если исследование СМЖ не указывает на наличие нейросифилиса. В редких случаях титры серореакций не уменьшаются, несмотря на отрицательный результат исследования СМЖ и повторное лечение. В таких обстоятельствах дополнительная терапия и исследование СМЖ не гарантируют достижения эффекта.

Ведение половых партнеров

См. раздел Основные принципы. Ведение половых партнеров.

Особые замечания

Аллергия к пенициллину. Данных о применении альтернативных пенициллину схемах лечения раннего сифилиса мало. Однако, несколько методов могут расцениваться как эффективные у небеременных женщин или мужчин с аллергией к пенициллину, больных первичным или вторичным сифилисом. Доксициклин (100 мг перорально 2 раза в день в течение 2 недель) или тетрациклин (500 мг перорально 4 раза в день в течение 2 недель) применяются в течение многих лет. Переносимость доксициклина лучше, чем тетрациклина, так как последний вызывает побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта. Фармакологические и антимикробные свойства цефтриаксона и ограниченные исследования позволяют предположить, что цефтриаксон эффективен при лечении раннего сифилиса, но оптимальные дозы и продолжительность лечения не установлены. Некоторые специалисты рекомендуют вводить 1 г ежедневно в/м или в/в в течение 8-10 дней. Есть предварительные данные об эффективности азитромицина в дозе 2 г однократно. Поскольку эффективность этой схемы документирована недостаточно, необходимо тщательное наблюдение за больными, получившими такое лечение. Применение перечисленных схем лечения у ВИЧ-инфицированных не изучали, поэтому назначать им доксициклин, цефтриаксон и азитромицин нужно с осторожностью.

При непереносимости вышеуказанных препаратов и невозможности проведения последующего наблюдения больным необходимо провести десенсибилизацию и назначить пенициллин. Если есть возможность, рекомендуется проводить кожные аллергические тесты на пенициллин (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину).

Беременность. Беременным пациенткам с аллергией к пенициллину нужно провести десенсибилизацию, а затем пролечить пенициллином (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину и Сифилис во время беременности).

ВИЧ-инфекция. См. Сифилис у ВИЧ-инфицированных пациентов

Скрытый сифилис

Скрытый сифилис диагностируется тогда, когда у пациента отсутствуют признаки заболевания, но наблюдаются положительные серологические реакции. Пациенты со скрытым сифилисом, а также пациенты с длительностью заболевания не больше 1 года, классифицируются как пациенты с ранним скрытым сифилисом.

Ранний скрытый сифилис диагностируется в том случае если в течение года, предшествующего обследованию пациентов наблюдались: а) документированная сероконверсия, б) явные симптомы и признаки первичного или вторичного сифилиса, в) половые контакты с партнерами, имеющими первичный, вторичный или ранний скрытый сифилис. Всех других пациентов с неустановленной продолжительностью скрытого сифилиса нужно вести как пациентов с поздним скрытым сифилисом. Титры нетрепонемных серологических тестов выше при раннем скрытом, чем при позднем скрытом сифилисе. Однако, не следует использовать только одни значения титров нетрепонемных тестов для достоверного отличия раннего скрытого сифилиса от позднего скрытого. У всех пациентов со скрытым сифилисом необходимо тщательно осмотреть все доступные слизистые оболочки (полость рта, перинеум у женщин, внутреннюю поверхность препуциального мешка у необрезанных мужчин) для выявления поражений. Все пациенты с сифилисом должны быть тестированы на ВИЧ.

Лечение

Лечение скрытого сифилиса не влияет на передачу инфекции и направлено на предупреждение развития или прогрессирования поздних осложнений. Хотя клинический опыт подтверждает эффективность пенициллина для терапии этой формы сифилиса, имеется небольшое количество данных о выборе специфической схемы лечения.

У пациентов без аллергии и с нормальными показателями СМЖ (если такое исследование проводилось) используются следующие схемы:

Рекомендуемые схемы для взрослых

Ранний скрытый сифилис

Бензатин пенициллин G 2,4 млн ЕД в/м однократно

Поздний скрытый сифилис или скрытый сифилис неизвестной продолжительности Бензатин пенициллин G всего 7,2 млн ЕД, вводится 3 раза по 2,4 млн ЕД в/м с перерывом в 1 неделю

После периода новорожденности у детей с диагнозом сифилиса необходимо проводить исследование СМЖ для исключения нейросифилиса, а также тщательное изучение истории болезни для определения, является ли сифилис врожденным или приобретенным (см. Врожденный сифилис). Дети более старшего возраста с приобретенным скрытым сифилисом оцениваются как взрослые, и им назначаются соответствующие схемы лечения, рекомендуемые для детей (см. Сексуальные домогательства в отношении детей или изнасилование). Эти схемы используются у детей с приобретенным сифилисом и нормальной СМЖ, не имеющих аллергии к пенициллину.

Рекомендуемые схемы для детей

Ранний скрытый сифилис

Бензатин пенициллин G от 50000 ЕД/кг в/м до взрослой дозировки 2,4 млн ЕД однократно

Поздний скрытый сифилис или скрытый сифилис неизвестной продолжительности

Бензатин пенициллин G от 50000 ЕД/кг в/м до взрослой дозировки 2,4 млн ЕД 3 раза с перерывом в 1 неделю (всего от 150000 ЕД/кг до взрослой дозы 7,2 млн ЕД)

Другие вопросы ведения пациентов

Все пациенты со скрытым сифилисом должны быть обследованы для выявления признаков третичного сифилиса (аортит, гумма и ирит). У пациентов с сифилисом, при наличии одного из указанных ниже критериев, перед лечением должно проводиться исследование СМЖ:

• неврологические или офтальмологические симптомы или признаки; • другие доказательства активного третичного сифилиса (например, аортит, гумма, ирит);

• неэффективное лечение;

• ВИЧ-инфекция в сочетании с поздним скрытым сифилисом или сифилисом с неизвестной продолжительностью).

При определенных обстоятельствах, а также по желанию пациента, можно провести исследование СМЖ и другим больным, которые не соответствуют вышеуказанным критериям. Некоторые специалисты рекомендуют исследовать СМЖ всем пациентам со скрытым сифилисом, если у них титр нетрепонемных реакций >1:32. Риск развития нейросифилиса в этих обстоятельствах неизвестен. Если результаты исследования СМЖ указывают на отклонения, характерные для нейросифилиса, пациент должен быть пролечен от нейросифилиса (см. Нейросифилис).

Если пациент пропускает одну дозу пенициллина из курса лечения позднего сифилиса, неясно, какие действия надо предпринять. Фармакологическое обоснование допускает, что между инъекциями пенициллина при лечении позднего сифилиса или скрытого сифилиса неизвестной продолжительности возможен интервал 10-14 дней, а затем курс пенициллина можно продолжить. При лечении беременных с поздним скрытым сифилисом пропуск инъекции пенициллина недопустим, в этом случае необходимо снова провести полный курс терапии.