Наиболее частыми факторами риска гетеросексуальной передачи являются наличие многочисленных поло­вых партнеров (более 1 партнера за 6 мес) или недав­нее ЗППП в анамнезе. Факторы риска для МСМ - мно­гочисленные половые партнеры, незащищенный рецеп­тивный анальный секс и ЗППП в анамнезе. Изменение сексуальной практики МСМ, связанное с предупреж­дением ВИЧ-инфекции, привело к снижению заболева­емости гепатитом В по сравнению с концом 70-х, когда распространенность маркеров ВГВ среди взрослых МСМ достигала 70%. Недавние исследования среди МСМ в возрасте 15-22 лет показали, что 6-13% обсле­дованных лиц имели признаки ВГВ-инфекции, а 3-27% были вакцинированы против гепатита В [98].

Среди лиц с острым гепатитом В до 70% обраща­лись до заболевания в клиники, где они могли быть вак­цинированы (клиники ЗППП, учреждения для лечения наркозависимости и исправительные учреждения). В исследовании, проведенном 1997 г., выявлено, что толь­ко 5% лиц, обратившихся в клиники ЗППП, была пред­ложена вакцинация против гепатита В.

Диагностика

Диагностика гепатита В не может быть осуществлена только на основании клинической картины и требует серологического подтверждения (табл. 2). Поверхност­ный антиген ВГВ - HbsAg обнаруживается как при ост­рой, так и при хронической инфекции. Присутствие IgM к коровому антигену ВГВ НЬс свидетельствует об ост­рой инфекции. Антитела к HbsAg появляются после разрешения инфекции и являются единственным мар­кером проведенной вакцинации. Присутствие HbsAg вместе с отрицательным тестом на IgM анти-Hbс ука­зывают на хроническую инфекцию. Выявление анти-НЬс может указывать на острую, перенесенную или хроническую инфекцию.

Лечение

При подозрении на острую или хроническую инфек­ции необходимо провести лабораторное исследование и направить пациента в соответствующие учреждения для наблюдения и лечения. Кроме того, следует вакциниро­вать всех контактных лиц и провести пассивную имму­низацию. Специфического лечения против ВГВ не суще­ствует. Обычно проводится симптоматическое лечение.

Существуют противовирусные препараты (альфа-интерферон или ламивудин) для лечения хронического ГВ. Для определения вероятности успешности лечения хро­нического гепатита В надо предварительно обследовать пациента для выяснения степени поражения печени. По­этому лечение должно проводиться специалистами.

Профилактика

Для профилактики гепатита В выпускаются два пре­парата: иммуноглобулин (ИГГВ) вакцина. ИГГВ при­готовлен из плазмы, содержит антитела анти-HBs в вы­соком титре и используется для профилактики после заражения. Рекомендуемая доза для детей и взрослых -0,06 мл/кг. Для профилактики перинатальной передачи ВГВ от HBsAg-положительной матери новорожденным вводят 0.5 мл.

Вакцина против гепатита В представляет собой HbsAg, полученный из дрожжей с помощью рекомбинантных методов и обеспечивающий защиту как при введении до заражения, так и после. Есть две монова­лентные вакцины, которые можно использовать у взрос­лых и у подростков: Recombivax HB (Merck and Co., Inc.) и Engerix-B (SmithKline Beecham Biologicals).

Рекомендованные дозы вакцин зависят от возраста и типа вакцины. Вакцины вводятся внутримышечно в дель­товидную мышцу и могут быть введены одновременно с другими вакцинами. Для вакцинации взрослых и детей существует много схем. Для подростков 11-15 лет предус­мотрена схема из двух доз Recombivax HB. Если вакцина­ция прерывается после первой или второй дозы, то недо­стающая доза должна быть введена при ближайшей воз­можности. Не следует снова начинать вакцинирование с первой дозы, если одна доза не была введена.

Таблица 2

Серологические маркеры гепатита В при различных стадиях заболевания

*Анти-HBs> 10 мИЕ/мл

У подростков и здоровых взрослых моложе 40 лет приблизительно в 50% случаев иммунный ответ возни­кает после первой дозы вакцины (анти-Hbs >10 мИЕ/ мл), в 70% - после второй дозы и >90% - после третьей. Поскольку высокая степень защиты возникает после введения каждой дозы, вакцинацию следует проводить даже тогда, когда нет уверенности в ее завершении. Так как у большинства полностью провакцинированных лиц возникает длительный иммунитет против гепатита В, нет необходимости в периодическом определении уров­ня антител у иммуннокомпетентных лиц и не рекомен­довано введение поддерживающих доз вакцины.

Вакцина против гепатита В безопасна, в США вак­цинировано более 20 млн подростков и взрослых. Вак­цина хорошо переносится большинством лиц, боль в месте инъекции и небольшая температура возникают у небольшого числа реципиентов. Частота возникновения анафилактической реакции 1 на 600000 доз вакцины, смертельного исхода вследствии анафилаксии не наблю­далось. Ни в одном из контролируемых эпидемиологи­ческих испытаний не зарегистрировано ассоциации между вакцинацией и рассеянным склерозом, диабетом и другими аутоиммунными или неврологическими за­болеваниями. Вакцинация противопоказана лицам с анафилаксией на предыдущую дозу вакцины и лицам с анафилаксией на дрожжевые грибы в анамнезе.

Национальная стратегия иммунизации в США, цель которой искоренить распространение гепатита В, вклю­чает: а) профилактику пренатальной инфекции посред­ством рутинного скрининга всех беременных женщин; б) рутинную вакцинацию всех новорожденных; в) вак­цинацию 11-12-летних детей, которые не были прежде вакцинированы от гепатита В [99], и г) вакцинацию под­ростков и взрослых с высоким риском заражения [100]. Несмотря на то, что среди младенцев и детей младшего школьного возраста достигнут высокий уровень вакци­нации, общая заболеваемость гепатитом В остается зна­чительной, так как большинство случаев заболевания регистрируется теперь у взрослых. Хотя стоимость вак­цины препятствует вакцинации взрослых, это не долж­но влиять на охват вакцинацией подростков моложе 19 лет, так как они должны быть вакцинированы бесплат­но, согласно Программе вакцинации детей.