Лечение ЗППП
Беременность. Беременным пациенткам с аллергией к пенициллину нужно провести десенсибилизацию, если необходимо, а затем пролечить пенициллином (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину и Сифилис во время беременности).
ВИЧ-инфекция. См. Сифилис у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Сифилис у ВИЧ-инфцированных пациентов
Замечания по диагностике
У ВИЧ-инфицированных пациентов с сифилисом наблюдаются необычные серологические реакции. В большинстве сообщений указывается на более высокие, чем ожидается, титры, однако также сообщалось о ложноотрицательных результатах и задержке проявления серореактивности. Тем не менее, такие необычные серологические реакции встречаются редко, поэтому большинство специалистов полагают, что как трепонемные, так и нетрепонемные серологические тесты на сифилис могут интерпретироваться у всех ВИЧ-инфицированных пациентов с сифилисом таким же образом, как и у неинфицированных ВИЧ лиц.
Если клиническое обследование подтверждает наличие сифилиса, а серологические тесты дают отрицательные или сомнительные результаты, в этих случаях могут быть полезны такие альтернативные методы, как биопсия области поражения, исследование в темном поле зрения или ПИФ с материалом из пораженных тканей.
У ВИЧ-инфицированных пациентов при дифференциальной диагностике заболеваний нервной системы необходимо рассматривать возможность нейросифилиса.
Лечение
Опубликованные отчеты о случаях заболеваний и мнение экспертов свидетельствуют о том, что у ВИЧ-инфицированных пациентов с ранним сифилисом существует повышенный риск развития неврологических осложнений и неэффективности лечения при использовании обычных схем. Уровень риска, хотя он точно не установлен, не слишком велик. Не получено доказательств, что какая-либо другая схема лечения была более эффективна для предупреждения развития нейросифилиса, чем схемы, рекомендованные для пациентов без ВИЧ-инфекции. Существенное значение имеет последующее наблюдение после окончания лечения.
Первичный и вторичный сифилис у ВИЧ-инфицированных пациентов
Лечение
Рекомендуется такое же лечение бензатин пенициллином G, 2,4 млн ЕД в/м, как и для ВИЧ-отрицатель-ных пациентов. Некоторые специалисты рекомендуют дополнительное лечение, например, бензатин пенициллина G 1 раз в неделю 3 недели подряд, как при позднем сифилисе, или другие антибиотики дополнительно к дозе 2,4 млн ЕД в/м бензатин пенициллина G.
Другие замечания по ведению пациентов
Поскольку отклонения в СМЖ (мононуклеарный плеоцитоз и повышенный уровень белка) часто обнаруживаются у пациентов с ранним сифилисом и у ВИЧ-инфицированных пациентов, поэтому клиническое и прогностическое значение таких отклонений в СМЖ у инфицированных ВИЧ пациентов с первичным или вторичным сифилисом неизвестно. Большинство ВИЧ-инфици-рованных пациентов реагируют соответствующим образом на обычно рекомендуемое лечение пенициллином; однако некоторые специалисты рекомендуют интенсифицировать лечение, если у пациента подозревают нейро-сифилис, кроме того некоторые специалисты рекомендуют исследовать СМЖ до начала терапии у ВИЧ-инфици-рованных пациентов с ранним сифилисом и, соответственно, исследовать СМЖ после лечения, если первоначально в ней были обнаружены отклонения.
Последующее наблюдение. Клинико-серологический контроль проводится у ВИЧ-инфицированных пациентов через 3, 6, 9 и 12 и 24 месяца после окончания лечения. Некоторые специалисты рекомендуют после завершения терапии (например, через 6 месяцев) проведение повторного исследования СМЖ.
У ВИЧ-инфицированных пациентов, если лечение неэффективно, необходимо исследование СМЖ; они должны быть пролечены повторно таким же образом, как и пациенты без ВИЧ-инфекции. Необходимо также исследование СМЖ и повторное лечение пациентов с первичным и вторичным сифилисом, у которых титры антител в нетрепонемных тестах не снижаются в 4 раза в течение 3 месяцев после окончания лечения. При нормальных показателях СМЖ большинство экспертов рекомендуют проводить повторное лечение бензатин пенициллином G, 7,2 млн ЕД (3 еженедельных дозы, по 2,4 млн ЕД).
Особые замечания
Аллергия к пенициллину. ВИЧ-инфицированных пациентов с первичным или вторичным сифилисом, имеющих аллергию к пенициллину, следует вести в соответствии с рекомендациями для неинфицированных ВИЧ пациентов с аллергией к пенициллину. Альтернативные пенициллину режимы у ВИЧ-инфицированных лиц не изучены.
Скрытый сифилис у ВИЧ-инфицированных пациентов. Замечания по диагностике
ВИЧ-инфицированных пациентов с ранним скрытым сифилисом следует вести и лечить таким же образом, как ВИЧ-отрицательных пациентов с первичным и вторичным сифилисом. У ВИЧ-инфицированных пациентов, имеющих либо поздний скрытый сифилис, либо сифилис неизвестной продолжительности, перед лечением следует исследовать СМЖ.
Лечение ВИЧ-инфицированные пациенты с поздним скрытым сифилисом или с сифилисом неизвестной продолжительности и нормальными показателями СМЖ могут быть пролечены бензатин пенициллином G, (3 еженедельных дозы, по 2,4 млн ЕД в неделю). Пациентов, у которых результаты исследования СМЖ соответствуют картине ней-росифилиса, следует вести и лечить по схеме, рекомендованной при нейросифилисе (см. Нейросифилис).
Последующее наблюдение. Клинико-серологичес кий контроль проводится через 6, 12, 18 и 24 месяцев после завершения лечения. Если в течение этого периода времени развиваются клинические симптомы или титры нетрепонемных тестов возрастают в 4 раза, следует проводить повторное исследование СМЖ и соот ветствующее лечение. Если между 12 и 24 месяцем титр нетрепонемных тестов не снизился в 4 раза, следует повторить исследование СМЖ и назначить соответству ющее лечение.
Особые замечания
Аллергия к пенициллину. У ВИЧ-инфицированных пациентов на всех стадиях сифилиса должны применяться схемы лечения пенициллином. Для подтверждения аллергии к пеницилилину можно использовать кожные пробы (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину). Пациенты могут быть десенсибилизированы, а затем пролечены пенициллином. Эффективность альтернативных пенициллину схем лечения у ВИЧ-инфи цированных пациентов не изучена.
Сифилис во время беременности
У всех женщин на ранних сроках беременности необходимо проводить скрининг на сифилис. В популяциях, где нет возможности осуществлять оптимальное пренатальное наблюдение, в момент определения беременности проводится скрининг с помощью теста RPR и лечение (при положительных результатах теста). В сообществах и популяциях с высоким уровнем заболеваемости сифилисом или у пациенток из групп высокого риска серологическое тестирование необходимо проводить в третьем триместре беременности дважды - на 28 неделе гестации и перед родами. В некоторых штатах скрининг на сифилис перед родами проводится у всех женщин. При всех случаях мертворождения после 20 недель беременности необходимо проводить исследование на сифилис. Ни один ребенок не может быть выписан из больницы, если серологический статус матери не был документально подтвержден хотя бы 1 paз во время беременности и желательно перед родами.
