Замечания по диагностике

Все серопозитивные беременные женщины считаются инфицированными, если нет документального подтверждения проведенного в медицинском учреждении лечения, и не произошло соответствующего снижения титров антител в серологических тестах.

Лечение

Пенициллин является эффективным препаратом для предупреждения передачи инфекции плоду или для лечения установленной у плода инфекции. Однако для определения, являются ли оптимальными специфические рекомендованные схемы лечения пенициллином, получено недостаточное количество данных.

Рекомендуемые схемы

Лечение во время беременности должно проводиться пенициллином по схеме, соответствующей выявленной у женщины стадии сифилиса.

Другие замечания по ведению беременных

Некоторые специалисты рекомендуют проводить дополнительное лечение при некоторых обстоятельствах. Вторая доза бензатин пенициллина 2.4 миллиона ЕД в/м может быть введена через одну неделю после первоначальной дозы для женщин с первичным, вторичным или скрытым сифилисом. Во второй половине беременности для улучшения ведения и консультирования пациентов проводят ультразвуковое исследование плода для выявления врожденного сифилиса, однако это не должно отсрочить лечение. Ультразвуковые признаки сифилиса плода (т.е., гепатомегалия, асцит и отеки) указывают на неэффективность лечения; в таких случаях следует провести консультацию с акушерами. Нет достаточных данных для того, чтобы рекомендовать специфические схемы лечения в этих ситуациях.Женщины, получавшие противосифилитическое лечение во второй половине беременности, принадлежат к группе риска преждевременных родов или развития патологических состояний у плода, или обоих состояний, если лечение сопровождается реакцией Яриша-Гексгеймера. Этим женщинам необходимо дать рекомендацию сообщать врачу о любых изменениях в подвижности полода или о сокращениях матки после проведения лечения. Редким осложнением лечения является мертворождение; однако поскольку лечение необходимо для предупреждения дальнейшего повреждения плода, это обстоятельство не должно вызывать отсрочку начала лечения. Всем пациенткам с сифилисом следует предлагать тестирование на ВИЧ.

Последующее наблюдение. Координированные дородовое наблюдение, лечение и последующее наблюденеи очень важны при ведении больных сифилисом беременных женщин. Серологический контроль следует повторить в третьем триместре и к моменту родов. Титры серологических тестов можно проверять ежемесячно у женщин с высоким риском реинфицирования или в районах с высокой распространенностью сифилиса. Клинические проявления и уровень антител должны соответствовать стадии заболевания. Многие женщины будут рожать до того, как станет возможно достоверно оценить эффективность лечения по серологическому ответу.

Ведение половых партнеров. См. Основные принципы, ведение половых партнеров.

Особые замечания

Аллергия к пенициллину. Не существует альтернативных пенициллину схем лечения сифилиса у беременных. Беременные женщины с аллергией к пенициллину должны быть пролечены пенициллином после десенсибилизации. Возможна постановка кожных проб (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину).

Тетрациклин и доксициклин не должны использоваться во время беременности. Эритромицин назначать не следует, так как он не дает гарантии излечения инфицированного плода. Данных по использованию азитромицина или цефтриаксона недостаточно для того, чтобы рекомендовать их применение во время беременности.

ВИЧ-инфекция. См. Сифилис среди ВИЧ-инфицированных пациентов

ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС

Эффективная профилактика и обнаружение врожденного сифилиса зависит от выявления сифилиса у беременных женщин, и, следовательно, от рутинного серологического скрининга при первой явке во время беременности. В группах и популяциях, относящихся к высокому риску по врожденному сифилису, необходимо провести серологическое обследование и собрать сексуальный анамнез на 28 неделе беременности и к моменту родов. Кроме того, чтобы оценить вероятность реинфицирования беременной, следует получить информацию, касающуюся лечения ее полового партнера. Все беременные женщины, больные сифилисом, должны быть обследованы на ВИЧ-инфекцию.

Рекомендуется серологическое исследование материнской сыворотки, но не рутинный скрининг сыворотки или крови из пупочного канатика новорожденного, так как серологический тест у младенца может быть отрицательным, если его мать имеет низкие титры или была инфицирована на поздних сроках беременности. Ни один ребенок или роженица не должны быть выписаны из больницы, если нет результатов серологического обследования женщины, документирование подтвержденного хотя бы 1 раз во время беременности и, желательно, к моменту родов.

Обследование и лечение ребенка на первом месяце жизни

Диагностика врожденного сифилиса осложняется воможностью трансплацентарного переноса плоду материнских иммуноглобулинов G (IgG), как трепонемных, так и нетрепонемных. Это затрудняет интерпретацию положительного серологического теста на сифилис у младенца. Решение о назначении лечения должно часто определяться на основании: а) выявления сифилиса у матери, б) адекватности лечения матери, в) наличия клинических, лабораторных или радиографических признаков сифилиса у ребенка и г) сравнения результатов тестирования матери (к моменту родов) и ребенка с помощью одного и того же нетрепонемного серологического теста, выполненного, желательно, в одной и той же лаборатории.

Всем детям, рожденным от сероположительных матерей, необходимо проводить тестирование сыворотки в количественных нетрепонемных серологических реакциях RPR или VDRL (кровь пупочного канатика может быть загрязнена материнской кровью и давать ложноположительный результат). Трепонемные тесты РПГА и РИФ-абс с сывороткой младенца проводить нет необхдимости. В настоящее время коммерческие тесты для определения IgM не производятся.

Всем детям, родившимся от матерей с положительной серологической реакцией на сифилис, следует проводить тщательное физикальное обследование для выявления признаков врожденного сифилиса (например, безбелковые отеки, желтуха, гепатоспленомегалия, риниты, кожная сыпь и/или псевдопараличи конечностей). Для выявления патологии плаценты или пуповины предлагается использовать метод иммунофлюоресценции. Темнопрльная микроскопия или ПИФ рекомендуется также при исследовании подозрительных поражений или выделений (например, выделений из носа).

Ниже представлены варианты, описывающие выявление и лечение новорожденных с врожденным сифилисом.

Вариант 1. Младенцы с доказанным сифилисом или с подозрением на сифилис высокой степени вероятности

а) отклонения при физикальном обследовании, а именно, признаки, характерные для врожденного сифилиса;

б) 4-кратное превышение титров нетрепонемных тестов, по сравнению с таковыми у матери;*

в) положительный результат микроскопии в темном поле или положительная ПИФ с жидкостями организма