Не рекомендуется использовать трепонемные тесты для оценки ответа на лечение, поскольку, если ребенок был инфицирован, результаты могут оставаться положительными, несмотря на успешную терапию. Пассивно перенесенные от матери антитела к трепонемам могут определяться до возраста 15 месяцев. Если положительные реакции трепонемных тестов определяются у ребенка старше 18 месяцев, то сифилис классифицируется как врожденный. Если нетрепонемные тесты отрицательные к этому возрасту, то дальнейшего обследования и лечения не требуется. Если, же к 18 месяцу нетрепонемные тесты положительные, то ребенок должен быть обследован вновь и пролечен по поводу врожденного сифилиса.

Дети с изначальными отклонениями в СМЖ должны проходить повторное исследование СМЖ каждые 6 месяцев до нормализации результатов. Обнаружение положительной VDRL в СМЖ или отклонения СМЖ, если они не могут быть вызваны другими заболеваниями, являются показаниями к повторному лечению ребенка от возможного нейросифилиса.

Дальнейшее наблюдение за детьми, пролеченными по поводу врожденного сифилиса после периода новорожденности, должно быть таким же, как у новорожденных.

Особые замечания

Аллергия к пенициллину. Младенцы и дети которым необходимо противосифилитическое лечение, имеющие аллергию к пенициллину, или развивающуюся аллергическую реакцию, предположительно к производным пенициллина, должны быть пролечены пенициллином после десенсибилизации, если это необходимо (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину). Не имеется достаточного количества данных об использовании других противомикробных препаратов, таких, как цефтриаксон; при использовании препаратов непенициллинового ряда необходимо проведение тщательного серологического контроля и исследование СМЖ.

ВИЧ-инфекция. Не имеется данных, подтверждающих, что новорожденным с врожденным сифилисом, чьи матери также инфицированы ВИЧ, требуется какое-либо особое обследование, лечение или наблюдение по поводу сифилиса по сравнению со всеми другими детьми.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АЛЛЕРГИЕЙ К ПЕНИЦИЛЛИНУ В АНАМНЕЗЕ

Не обнаружено альтернативных пенициллину препаратов, таких же эффективных при лечения нейросифилиса, врожденного сифилиса или сифилиса у беременных женщин. Пенициллин также рекомендуется, насколько это возможно, для лечения ВИЧ-инфицированных пациентов. К сожалению, у 3-10% взрослой популяции США при лечении пенициллином развивается крапивница, отек Квинке, анафилаксия (обструкция верхних дыхательных путей, бронхоспазм или падение давления). У таких пациентов повторное введение пенициллина может вызвать немедленную острую реакцию. Поскольку анафилактическая реакция на пенициллин может приводить к смертельному исходу, в каждом случае необходимо стараться избегать введения пенициллина пациентам с аллергией к нему, если только не была проведена экстренная десенсибилизация.

Однако лишь у 10% лиц, которые сообщают об острой аллергической реакции на пенициллин в анамнезе, аллергия к нему сохраняется. По истечении определенного времени у большинства лиц, у которых наблюдалась острая аллергическая реакция на пенициллин, пенициллин-специфические IgE перестают экспрессироваться. У таких лиц лечение пенициллином безопасно. Многочисленные исследования показывают, что кожные тесты с большими и малыми детерминантами могут помочь с высокой степенью достоверности выявить лиц с высоким риском развития реакций на пенициллин.

Хотя эти аллергены легко приготовить и в академических центрах они доступны более 30 лет, выпускаются коммерческие препараты только пенициллоил-поли-L-лизина (Рге-Реп, большая детерминанта) и пенициллина G. Специалисты считают, что тестирование только с большой детерминантой и пенициллином G выявляет 90-97% пациентов с истинной аллергией. Однако, поскольку тестирование без использования малой детерминанты не позволяет распознавать около 3-10% пациентов с аллергией, а у таких пациентов с аллергией на малую детерминанту могут наблюдаться серьезные или даже смертельные реакции, специалисты советуют быть очень осторожными, если у врача нет полного набора реактивов.

Рекомендации

Если полной набор реактивов для кожных реакций имеется в наличии, включая большую и малую детерминанты (см. Кожные тесты при аллергии к пенициллину), пациенты, сообщающие об аллергии к пенициллину, но с отрицательными результатами кожных проб должны быть пролечены пенициллином по обычной схеме. Пациенты с положительными результатами кожных проб должны пройти курс десенсибилизации.

Если полного набора реактивов, включая малую детерминанту, нет в наличии, необходимо провести тестирование с пенициллоилом (большая детерминанта Рге-Реп) и пенициллином G. Пациенты с положительными результатами должны пройти курс десенсибилизации. Некоторые специалисты считают, что в этой ситуации лица с отрицательными результатами тестов должны рассматриваться как возможно имеющие аллергию и должны пройти курс десенсибилизации. Другие считают, что у лиц с отрицательными результатами тестирования реакция на пенициллин должна быть исследована с применением постепенно увеличивающихся доз пенициллина перорально и под наблюдением врача, чтобы, в случае необходимости, можно было бы провести экстренное лечение анафилактической реакции.

Кожные тесты на аллергию к пенициллину

У пациентов с высоким риском развития анафилаксии, включая: а) лиц с анафилаксией на пенициллин в анамнезе, астмой или другими заболеваниями, вызванными пенициллином, в анамнезе, у которых развитие анафилаксии особенно опасно, б) пациентов, получающих бета-адренергические блокаторы, перед проведением кожных тестов с неразведенными реагентами необходимо использовать 100-кратные разведения. В таких ситуациях реакция пациента должна исследоваться под наблюдением врача, чтобы, при необходимости можно было провести лечение анафилаксии. Если возможно, пациенты перед введением пенициллина не должны получать антигистаминные препараты (например, хлорфенирамина малеат или терфенадин в течение 24 предшествующих часов, дифенгидрамин НСl или гидроксизин в течение 4 предшествующих дней или астемозил в течение 3 предшествующих недель).

Рис. 1 Реагенты для кожных тестов для выявления лиц с рискам развития аллергических реакций на пенициллин*

Большая детерминанта

• Бензилпенициллоид поли-L-лизин (Рге-Pen, Taylor Pharmacal Company, Decatur, Illinois), 6х10-5 М. Предшественники малой детерминанты**

• Бензилпенициллин G 10-2 М, 3,3 мг/мл,

6000 ЕД/мл;

• Бензилпенициллоат, 10-2 М, 3,3 мг/мл;

• Бензилпениллоат (или пенициллоил пропиламин), 10-2 М, 3,3 мг/мл.

Положительный контроль

• Коммерческий гистамин для накожной пробы 1 мг/мл).

Отрицательный контроль Растворитель, который используется для разведения других реактивов, обычно солевой раствор фенола.[3]

Методики

Развести антигены а) в 100 раз для предварительно-го тестирования, если у пациента наблюдалась опасная для жизни реакция, или б) в 10 раз, если у пациента наблюдался друтой тип немедленной генерализованной реакции в течение последнего года.