Последующее наблюдение. Количественные нетрепонемные серологические тесты необходимо повторить через 6, 12 и затем через 24 месяца. Пациенты с нормальными характеристиками СМЖ должны быть повторно пролечены в отношении скрытого сифилиса, если у них: а) титры увеличены в 4 раза, или б) если изначально высокие титры (>1:32) не снижаются по крайней мере в 4 раза (два разведения) в течение 12-24 месяцев после лечения, или в) у пациента развиваются симптомы или признаки, характерные для сифилиса. В редких случаях, несмотря на отрицательные результаты реакций с СМЖ и повторный курс лечения, титры все равно не снижаются. В этих обстоятельствах необходимость дополнительного лечения и повторного исследования СМЖ не установлена.

Ведение половых партнеров. См. Основные принципы, ведение половых партнеров.

Особые замечания

Аллергия к пенициллину. Эффективность альтернативных пенициллину препаратов для лечения скрытого сифилиса документирована недостаточно. Мужчины и небеременные женщины с аллергией к пенициллину и точным диагнозом раннего скрытого сифилиса должны быть пролечены по схемам, рекомендованным для альтернативного лечения первичного и вторичного сифилиса (см. Лечение первичного и вторичного сифилиса). Для лечения позднего скрытого или скрытого сифилиса неизвестной продолжительности рекомендованы только 2 препарата: доксициклин (100 мг перорально 2 раза в день) или тетрациклин (500 мг перорально 4 раза в день). Оба препарата применяются в течение 28 дней. Такое лечение следует назначать только при последущем проведении клинико-серологического контроля. Эффективность этих альтернативных методов у ВИЧ-инфицированных пациентов не изучена и назначать их следует с осторожностью.

Беременность. Беременные пациентки с аллергией к пенициллину должны быть пролечены пенициллином после десенсибилизации (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину и Сифилис во время беременности).

ВИЧ-инфекция. См. Сифилис у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Третичный сифилис

Третичный сифилис характеризуется появлением гумм или поражением сердечно-сосудистой системы, но не признаками нейросифилиса. Пациенты, не имеющие аллергии к пенициллину и симптомов нейросифилиса должны быть пролечены в соответствии со следующей схемой.

Рекомендуемая схема

Бензатии пенициллин G всего 7,2 млн ЕД, 3 дозы по 2,4 млн ЕД в/м с интервалами в 1 неделю

Другие замечания по ведению пациентов

Перед лечением у пациентов с симптомами позднего сифилиса необходимо исследовать СМЖ. Некоторые специалисты рекомендуют лечить всех пациентов с кардиоваскулярным сифилисом по схеме лечения нейросифилиса. Полное рассмотрение ведения пациентов с кардиоваскулярным или гуммозным сифилисом не входит в задачи данного руководства. Ведение таких пациентов должно сопровождаться консультацией специалистов по инфекционным заболеваниям.

Последующее наблюдение. Имеется очень мало данных о длительном наблюдении за пациентами с поздним сифилисом. Реакция на лечение зависит, в частности от характера поражений.

Ведение половых партнеров. См. Общие принципы, ведение половых партнеров.

Особые замечания

Аллергия к пенициллину. Пациенты с аллергией к пенициллину должны быть пролечены по схемам, рекомендуемым для лечения позднего скрытого сифилиса.

Беременность. Беременные пациентки с аллергией к пенициллину должны быть пролечены пенициллином, после десенсибилизации, если это необходимо (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину и Сифилис во время беременности).

ВИЧ-инфекция. См. Сифилис у ВИЧ-инфицированных.

Нейросифилис

Лечение

Поражение центральной нервной системы может наблюдаться при любой стадии сифилиса. Если у пациентов с сифилисом наблюдаются клинические признаки поражения нервной системы (например, симптомы со стороны зрения и слуха, парезы черепно-мозговых нервов, признаки менингита), необходимо исследовать СМЖ.

Сифилитический увеит или другие поражения глаз часто ассоциируются с нейросифилисом, такие пациенты должны быть пролечены согласно рекомендациям по лечению нейросифилиса. Исследование СМЖ должно быть проведено у всех таких пациентов. В случае явления отклонений в СМЖ, необходимо ее повторное исследование при последующем наблюдении для контроля эффективности лечения.

Пациенты с нейросифилисом или сифилитическим поражением глаз (например, увеит, нейроретинит или неврит зрительного нерва) без аллергии к пенициллину должны быть пролечены по следующей схеме.

Рекомендуемая схема

Водорастворимый кристаллический пеницилин G 18-24 млн ЕД ежедневно, по 3-4 млн ЕД в/в каждые 4 часа в течение 10-14 дней

Альтернативная схема

Пациенты могут быть пролечены по следующей альтернативной схеме при ее комплаентности:

Прокаин пенициллин 2,4 млн ЕД в/м ежедневно плюс пробенецид 500 мг перорально 4 раза в день, оба препарата в течение 10-14 дней

Продолжительность этой схемы короче, чем схемы для лечения позднего сифилиса при отсутствии нейросифилиса. Поэтому некоторые специалисты после завершения этого курса лечения нейросифилиса предлагают использовать 2,4 млн бензатин пенициллина в/м для обеспечения сравнимой общей продолжительности лечения.

Другие замечания по ведению пациентов

Другие замечания по ведению пациентов с нейросифилисом следующие:

• Все пациенты с сифилисом должны быть протестированы на ВИЧ.

• Многие специалисты рекомендуют лечить пациентов со слуховыми нарушениями, вызванными сифилисом, так же, как нейросифилис, вне зависимости от результатов исследования СМЖ. Хотя системные стероиды часто используются в качестве дополнительной терапии при сифилитических поражениях уха, премущество такого метода не доказано.

Последующее наблюдение. Если при первом исследовании в СМЖ обнаруживается плеоцитоз, то ее необходимо повторно исследовать у таких пациентов каждые 6 месяцев до того момента, когда количество клеток придет в норму. Последующее наблюдение может также использоваться для определения изменений результатов VDRL с СМЖ и количества белка в СМЖ для оценки эффективности лечения, хотя изменение этих двух параметров происходит медленнее и обнаружение отклонений имеет менее важное значение. Если количество клеток в СМЖ не уменьшается на протяжении 6 месяцев или если показатели СМЖ полностью не нормализуются через 2 года, необходимо рассмотреть вопрос о проведении повторного курса лечения.

Ведение половых партнеров. См. Основные принципы, ведение половых партнеров.

Особые замечания

Аллергия к пенициллину. Цефтриаксон может быть использован как альтернативный препарат при лечении нейросифилиса, хотя между ним и пенциллином существует перекрестная реактивность. Некоторые специалисты рекомендуют применять цефтриаксон 2 г в день в/м или в/в в течение 10-14 дней. Другие альтернативные схемы для лечения нейросифилиса оценены недостаточно. Если существуют опасения по поводу безопасности цефтриаксона при нейросифилисе, может быть полезным проведение кожных тестов для подтверждения аллергии к пенициллину. Если необходимо, следует провести десенсибилизацию и применить пенициллин, а также проконсультироваться со специалистом.