ВИЧ-инфекция. Частота ВВК у ВИЧ-инфицированных женщин неизвестна. Частота колонизации влага­лища С. albicans у ВИЧ- инфицированных женщин выше, чем у серонегативных, имеющих те же демогра­фические характеристики и относящихся к группе с высоким поведенческим риском. Эта частота колониза­ции коррелирует со степенью иммуносупрессии. Сим­птоматический ВВК чаще возникает у серопозитивных женщин и также коррелирует со степенью иммуносуп­рессии. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных женщин прием системных азоловых препаратов ассоциируется с выделением из влагалища других видов Candida, не С. albicans. Поэтому, женщин с ВИЧ-инфекцией и ост­рым кандидозом следует лечить так же, как и женщин без ВИЧ-инфекции.

Хотя длительная профилактическая терапия флюконазолом в дозе 200 мг 1 раз в неделю оказалась эффективной и уменьшала степень колонизации влагалища С. albicans и проявление симптомов ВВК, применение этой схемы у ВИЧ-инфицированных женщин для ру­тинной первичной профилактики при отсутствии РВВК не рекомендуется. Учитывая частоту РВВК среди иммунокомпетентых здоровых женщин, наличие РВВК не может служить сигналом к тестированию на ВИЧ.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

ВЗОМТ - это спектр воспалительных процессов в области верхних отделов генитального тракта у женщин и могут включать любую комбинацию эндометрита, сальпингита, тубоовариального абсцесса и тазового перитонита. В большинстве случаев в развитии заболе­вания участвуют микроорганизмы, передаваемые поло­вым путем, особенно N. gonorrhoeae и С. trachomatis; однако причиной ВЗОМТ могут быть микроорганизмы, являющиеся частью влагалищной микрофлоры, такие как анаэробы, G. vaginalis, H. influenzas, грамотрицательные энтеробактерии и Streptococcus agalactiae. Эти­ологическим агентом ВЗОМТ могут быть также цитомегаловирус (ЦМВ), М. hominis и U. urealyticum.

Замечания по диагностике

В связи с широким диапазоном симптомов и при­знаков диагностика острых ВЗОМТ у женщин представ­ляет значительные трудности. У многих женщин с ВЗОМТ выявляются незначительные или умеренные симптомы. Следовательно, задержка в постановке ди­агноза и отсрочка соответствующего лечения приводит к воспалительным осложнениям в области верхних от­делов репродуктивного тракта. Для получения более точного диагноза сальпингита и для более полной бак­териологической диагностики может быть использова­на лапароскопия. Однако эта диагностическая методи­ка часто недоступна ни при острых случаях, ни при бо­лее легких случаях, когда симптомы слабо выражены или неопределенны. Более того, лапароскопия непри­годна для выявления эндометрита и слабо выраженно­го воспаления фаллопиевых труб. Следовательно, как правило, диагностика ВЗОМТ осуществляется на осно­ве клинических признаков.

Клиническая диагностика острых ВЗОМТ также является недостаточно точной. Данные показывают, что при клинической диагностике симптоматических ВЗОМТ положительные прогнозируемые значения (ППЗ) для сальпингита составляют 65-90° о по сравне­нию с лапароскопией в качестве стандарта. ППЗ для клинической диагностики острых ВЗОМТ варьируют в зависимости от эпидемиологических характеристик и типа медицинского учреждения; они более высокие для сексуально активных молодых женщин (особенно подро­стков), для пациенток, обращающихся в клиники ЗППП или проживающих в местностях с высоким распростра­нением гонореи и хламидиоза. Однако нет единого анам­нестического, физического или лабораторного критерия, который обладал бы одинаковой чувствительностью и специфичностью для диагностики острого эпизода ВЗОМТ (то есть критерия, который мог бы использовать­ся для выявления всех случаев ВЗОМТ и для исключения всех женщин без ВЗОМТ). При сочетании диагностичес­ких приемов, которые улучшают либо чувствительность (выявить больше женщин с ВЗОМТ), либо специфичность (исключить больше женщин, у которых нет ВЗОМТ), это происходит только одно за счет другого. Например, тре­бование наличия двух или более критериев исключает больше женщин без ВЗОМТ, но также уменьшает коли­чество выявленных женщин с ВЗОМТ.

Большое число эпизодов ВЗОМТ остаются нерас­познанными. Хотя у некоторых женщин ВЗОМТ проте­кают бессимптомно, у других они остаются не диагно­стированными, так как медицинский работник не мо­жет правильно интерпретировать такие слабо выражен­ные или неспецифические симптомы и признаки, как необычные кровотечения, диспареуния или выделения из влагалища. В связи с трудностями диагностики и воз­можностью нарушения репродуктивного здоровья жен­щины даже при легком или атипичном течении ВЗОМТ специалисты рекомендуют медицинским работникам ис­пользовать для ВЗОМТ "низкий порог" диагностики.

Оптимальные схемы лечения и влияние раннего ле­чения женщин с бессимптомными или атипичными ВЗОМТ на клинический исход неизвестны. Представ­ленные рекомендации по диагностике ВЗОМТ необхо­димы для того, чтобы помочь медицинским работни­кам предположить возможность наличия ВЗОМТ и иметь дополнительную информацию для правильной постановки диагноза. Диагностика и ведение других распространенных случаев боли внизу живота (напри­мер, внематочная беременность, острый аппендицит и функциональная боль) вряд ли могут быть ухудшены, если медицинский работник начнет проводить эмпири­ческое противомикробное лечение ВЗОМТ.

Эмпирическое лечение ВЗОМТ должно проводится у сексуально-активных молодых женщин и других, под­верженных риску ЗППП, при наличии всех изложен­ных ниже минимальных критериев, и при отсутствии какой-либо другой причины заболевания пациентки:

• болезненность при пальпации в области придат­ков и матки,

• болезненные тракции шейки матки

Требование к наличию всех минималъных критериев может привести к низкой чувствительности метода у па­циентов с высоким риском инфекции. Если у женщины присутствуют и болезненность при пальпации органов малого таза и инфекция нижних отделов генитального тракта, следует рассмотреть диагноз ВЗОМТ. Назначать лечение следует исходя из профиля риска пациента.

Для клинической диагностики часто требуется оце­нить более детальные критерии, поскольку неправиль­но поставленный диагноз и лечение может привести к серьезным последствиям. Эти дополнительные крите­рии могут использоваться для повышения специфично­сти диагностики.

Ниже представлены дополнительные критерии, под­держивающие диагноз ВЗОМТ:

• температура выше 38,3° С,

• патологические выделения из шейки матки или влагалища,

• присутствие лейкоцитов мазке из влагалищных выделений,

• повышенная СОЭ,

• повышенный уровень С-реактивного белка,

• лабораторное подтверждение цервикальной ин­фекции, вызванной N. gonorrhoeae или С. trachomatis.

У большинства женщин выявляются слизисто-гнойные выделения из шейки матки или лейкоциты в нативном мазке из влагалищных выделений. Если эти выде­ления нормальные и нет лейкоцитов в мазке, то следует обсудить другие причины болей.

Ниже представлены наиболее специфические кри­терии для диагностики ВЗОМТ:

• гистопатологические признаки эндометрита при биопсии эндометрия,