ГЕНИТАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ, ВЫЗВАННАЯ ВИРУСОМ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА

Генитальный герпес - рецидивирующее пожизненное вирусное заболевание. Идентифицировано два серотипа ВПГ: ВПГ-1 и ВПГ-2: причиной большинства случаев рецидивирующего генитального герпеса является ВПГ-2. По крайней мере 50 млн человек в США имеют генитальную герпетическую инфекцию.

У большинства лиц, инфицированных ВПГ-2, генитальный герпес не диагностирован: многие из них имеют слабовыраженное или бессимптомное течение заболевания, но, тем не менее, у таких лиц время от времени вирус выделяется из генитального тракта. В большинстве случаев заражение происходит от лиц, которые не знают, что у них генитальная инфекция, вызванная ВПГ, или у которых в момент полового контакта нет симптомов. В некоторых случаях первый клинический эпизод генитального герпеса проявляется как тяжелое заболевание, требующее госпитализации.

Диагностика герпетической инфекции

Клинический диагноз генитального герпеса характеризуется нечувствительностью и неспецифичностью. У многих инфицированных пациентов отсутствуют типичные болезненные пузырьковые или эрозивные высыпания. До 30% первых эпизодов генитального герпеса вызываются ВПГ-1, однако рецидивирующее течение более характерно для инфекции, вызванной ВПГ-2. Поэтому, идентификация типа герпетической инфекции имеет прогностическое значение и может быть полезна при консультировании пациента по поводу данного заболевания. По этим причинам клинический диагноз генитального герпеса должен быть подтвержден лабораторными исследованиями. В медицинских учреждениях, в которых проводится лечение ЗППП, должна осуществляться лабораторная диагностика герпеса с помощью как вирусологических, так и серологических тестов.

Вирусологические тесты

У больных с язвенными высыпаниями или другими поражениями кожи и слизистых предпочтительно проводить выделение вируса в культуре клеток. Чувствительность культурального метода быстро уменьшается по мере заживления язв, обычно в течение нескольких дней от начала появления высыпаний. Некоторые тесты для выявления антигена не позволяют определить тип ВПГ, в отличие от культурального метода или прямой иммунофлуоресценции. ПЦР для определения ДНК ВПГ – высокочувствительный метод, однако его роль в диагностике генитального герпеса не определена. В некоторых лабораториях ПЦР применяется для выявления ВПГ в спинномозговой жидкости при диагностике герпетической инфекции центральной нервной системы. Цитологические методы (Тцанк-препараты из генитальных поражений и Пап-мазки) для выявления изменений в клетках при герпесе нечувствительные и неспецифические и с их помощью невозможно достоверно определять герпетическую инфекцию.

Типоспецифические серологические тесты

Типоспецифические и неспецифические антитела к ВПГ появляются в течение первых нескольких недель после заражения и присутствуют в организме постоянно. Поскольку почти все случаи ВПГ-2-инфекции приобретаются половым путем, типоспецифические антитела к ВПГ-2 указывают на аногенитальную инфекцию, присутствие же антител к ВПГ-1 не позволяет дифференцировать аногенитальную инфекцию от оролабиальной. В основе точных типоспецифических тест-систем для определения антител к ВПГ лежит применение гликопротеина G2, специфического для ВПГ-2, и гликопротеина G1, специфического для ВПГ-1. Такие тест-системы появились на рынке в 1999 г., однако, старые тест-системы, в которых антитела к ВПГ-2 или ВПГ-1 не дифференцируются, применяются до сих пор, поэтому при диагностике герпеса в направлении в лабораторию следует указать, что требуется провести типирование. В настоящее время в США сертифицированы следующие типоспецифические тест-системы, основанные на gG белках: POCkit TM HSV-2 (Diagnology), HerpeSelect TM-1 ELISA IgG или HerpeSelect TM-2 ELISA IgG (Focus Technology, Inc.) и HerpeSelect TM 1, 2 Immunoblot IgG (Focus Technology, Inc.). Тест-систему POCkit TM HSV-2 можно использовать на месте обследования пациента, для исследования берется капиллярная кровь или сыворотка, в которых определяются антитела к ВПГ-2. Тест-системы Focus Technology производятся для лабораторий. Чувствительность этих тестов для определения ВПГ-2 колеблется от 80 до 98%, возможны ложноотрицательные результаты, особенно на ранних стадиях инфекции.

Специфичность этих тестов >96%. Ложноположительные реакции также могут возникать, особенно у пациентов с низкой вероятностью ВПГ-инфекции. Поэтому повторное тестирование или подтверждающие тесты (иммуноблоттинг, если первоначальным тестом был ELISA) могут быть показаны в некоторых местах.

Поскольку при выделении вируса культуральным методом могут возникать ложноотрицательные результаты, особенно у пациентов с рецидивирующим герпесом или при заживлении поражений, для подтверждения клинического диагноза генитального герпеса используются типоспецифические серологические тесты. Кроме того, такие тесты можно применять для диагностики у пациента с невыявленной инфекцией, а также у половых партнеров пациентов с генитальным герпесом. Хотя серологические тесты на ВПГ-2 должны применяться при диагностике генитального герпеса, скрининг на ВПГ-1 и ВПГ-2 населения в целом не рекомендован.

Принципы ведения пациентов с генитальным герпесом

Противовирусная химиотерапия клинически эффективна у многих пациентов с симптомами и является основой лечения. Составной частью клинического ведения пациентов является консультирование, касающееся основных этапов течения генитального герпеса, распространения вируса перинатально и половым путем, а также методов, направленных на уменьшение распространения.

Систематическое применение противовирусных препаратов обеспечивает частичный контроль симптомов и признаков герпетических эпизодов, если используется для лечения первого клинического эпизода, рецидивируюших эпизодов или в качестве ежедневной супрессивной терапии. Однако, эти препараты не уничтожают латентный вирус и не влияют на риск, частоту и тяжесть рецидивов после прекращения лечения. Рандомизированные исследования показывают, что существуют три противовирусных препарата, обеспечивающих клиническое благополучие при генитальном герпесе: ацикловир, валацикловир и фамцикловир [31-41]. Валацикловир является валиновым эфиром ацикловира с увеличенной абсорбцией после орального применения. Фамцикловир, предшественник пенцикловира, также имеет высокую биодоступность при оральном применении. Местная терапия ацикловиром значительно менее эффективна, чем пероральная, и ее применение не рекомендуется.

Первый клинический эпизод генитального герпеса

У многих пациентов с первым эпизодом герпеса клинические проявления носят нетяжелый характер, но позже развиваются тяжелые и продолжительные симптомы. Поэтому, многие пациенты с первоначальным герпесом должны получать противовирусную терапию.

Более высокие дозировки ацикловира (400 мг пер орально 5 раз в день) были использованы в исследованиях по изучению их действия при лечении первых эпизодов герпетического проктита и оральной инфекции (стоматит или фарингит). Однако, сравнительных исследовании не проводилось и не ясно, требуются ли при этих видах инфекции слизистых оболочек более высокие дозировки ацикловира, чем используемые при генитальном герпесе. Валацикловир и фамцикловир, вероятно, также эффективны при лечении острого герпетического проктита или оральной инфекции, но клинический опыт по использованию этих препаратов пока недостаточен.