• Женщины с наружными генитальными бородав­ками не нуждаются в более частом исследовании Пап-мазка, чем женщины, у которых бородавки не выявляются (кроме особо оговоренных случаев).

• В клиниках ЗППП или в других учреждениях, где берется материал для посева или других мето­дов исследования на ЗППП, Пап-мазок должен браться в последнюю очередь.

• Женщинам с перенесенной гистерэктомией не требуется рутинного проведения Пап-мазка, даже в случаях, если данная операция проводилась по поводу рака шейки матки или предраковых по­ражений. В этом случае женщинам следует по­советовать обратиться для последующего наблю­дения к тому врачу, который ведет их в данный период времени.

• Медработники, получившие основную перепод­готовку по взятию Пап-мазков и клиники, исполь­зующие простые мероприятия, гарантирующие качество выполнения данного исследования, по­лучают меньше неудовлетворительных Пап-маз­ков. Использование цитологических щеточек спо­собствует более качественному исследованию.

• Современные данные свидетельствуют о пользе типоспецифического тестирования на ВПЧ паци­енток с АПКНЗ, ценность этого метода для кли­нической практики и экономическая эффектив­ность изучаются. Тестирование на ВПЧ может быть экономически эффективно, если образцы, собранные во время первого визита исследуют­ся после получения результатов Пап-мазка. В этом случае образцы должны быть помещены в жидкую среду (цитология в жидкой среде) или в транспортную среду для ВПЧ.

• Цитология в жидкой среде является альтернативой Пап-мазку. Этот метод более чувствителен в отно­шении ППП и может способствовать выявлению ВПЧ у женщин с АПКНЗ. Однако он может иметь меньшую специфичность, что выражается в боль­шем количестве ложноположительных результатов, а также быть более дорогим как для клиник, так и для пациентов, что может снизить экономическую эффективность скрининга на цервикальный рак.

Особые замечания

Беременность. У беременных женщин исследова­ние Пап-мазков должно быть частью рутинного пренатального обследования. Для получения Пап-мазков у беременных женщин может использоваться щеточка, хотя при этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не разрушить слизистую пробку.

ВИЧ-инфекция. В недавно проведенных исследова­ниях показано увеличение распространенности ПИП у женщин, инфицированных ВИЧ [96], и многие специа­листы считают, что ВИЧ может способствовать перерож­дению предраковых поражений в инвазивный цервикаль­ный рак. Приведенные ниже рекомендации по проведе­нию скрининга с помощью Пап-мазков у ВИЧ-инфицированных женщин, в частности, основываются на консуль­тациях экспертов по лечению и наблюдению за женщи­нами с раком шейки матки и ВИЧ-инфекцией и соответ­ствуют рекомендациям, изложенным в других руковод­ствах USPHS [21]. После сбора полного анамнеза преды­дущих заболеваний шейки матки, женщины с ВИЧ-инфекцисй должны пройти полное гинекологическое обследование, включая исследование органов малого таза и Пап-мазок как часть общего медицинского обследования. Пап-мазок следует брать 2 раза в первый год после уста­новления диагноза ВИЧ-инфекции и, при нормальных резулыатах - 1 раз в год в последующие годы. Если в ре­зультатах Пап-мазка выявлены отклонения от нормы, сле­дует осуществлять ведение таких пациенток coгласно Руководству по ведению пациентов с патологическими результатами онкоцитологического исследования шейки матки (Interim Guidelines for Management ot Abnormal Cervical Cytology) [97]. Женщинам с цитологическим ди­агнозом высокодифференцированного ПИП или плоскоклеточной карциномы следует проводить кольпоскопическое исследование и прицельную биопсию ВИЧ-инфекция не является показанием для кольпоскопии у женщин с нормальными Пал-мазкам.

ЗППП, ПРОТИВ КОТОРЫХ ПРОВОДИТСЯ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА

Наиболее эффективный способ предупреждения инфекционных заболеваний, включая ЗППП является профилактическая иммунизация. Существуют вакцины против гепатита А и гепатитаВ, инфекции, которые передаются половым путем. Разрабатываются и прохо­дят клинические испытания вакцины против других ЗППП, включая ВИЧ-инфекцию, ВПЧ-инфекцию и герпес. Однако сегодня основные усилия направлены на широкое использование уже имеющихся вакцин в учреж­дениях, занимающихся лечением и профилактикой ЗППП.

Каждый пациент, обращающийся в клинику ЗППП, может быть кандидатом на вакцинацию против гепати­та В, а некоторым лицам (например, МСМ и употребляющим инъекционные наркотики) может быть рекомен­дована вакцинация против гепатига А. Эффективный отбор лиц, нуждающихся в вакцинации, возможен при проведении скрининга и консультирования, позволяю­щих получить информацию о факторах риска зараже­ния (например, о половых партнерах и употреблении запрещенных наркотиков); следует также информиро­вать пациентов о важности вакцинации и исключить лиц, не нуждающихся в вакцинации (с подтвержденным диагнозом или уже вакцинированных).

Иногда у пациента могут присутствовать признаки, симптомы острого или хронического гепатита или ла­бораторные доказательств. В этом случае должен быть поставлен точный диагноз и пациента следует напра­вить в инфекционную клинику, а половые партнеры дол­жны быть иммунизированы.

ГЕПАТИТ А

Причиной гепатита А является вирус гепатита А (ВГА). Инкубационный период с момента заражения до появления первых симптомов длится приблизительно 4 недели (15-50 дней). ВГА размножается в печени и выделяется из организма в высокой концентрации с фекалиями за две недели до и в течение первой недели после появления клинических признаков заболевания. Наиболее распространенным способом передачи ВГА является фекально-оральный. Поскольку в остром пе­риоде инфекции наблюдается вирусемия, ВГА может передаваться через кровь, но о таких случаях имеются лишь редкие сообщения.

Гепатит А является самоограничивающейся инфек­цией и не переходит в хроническую стадию или хрони­ческое заболевание печени. Тем не менее 10-15% боль­ных может возникать рецидив в течение 6 мес после острой инфекции Острая печеночная недостаточность при гепатите А возникает редко (0,3% общей смертносги), но она наблюдается чаще у пожилых пациентов (ле­тальность 1,8% у лиц старше 50 лет) и у лиц с хрони­ческой патологией печени. Риск возникновения клини­чески выраженной инфекции зависит oт возраста, бо­лее 80% взрослых имеют симптомы острого вирусного гепатита, а у большинства детей инфекция протекает бессимптомно или не выявляется

Приблизительно 33% населения C1I1A имеют антите­ла, свидетельствующие об инфицировании гепатитом А, причем с возрастом пропорция увеличивается и достига­ет 75% среды лиц старше 70 лет. Наиболее часто передача инфекции происходила при тесном контакте с лицом, ин­фицированным гепатитом А, во время вспышек Чаще всего вирус передавался бытовым или половым путем (12-26%). Вспышки часто происходят среди лиц, употребля­ющих инъекционные и другие наркотики и среди МСМ (в США - до 10%) случаев. Приблизительно 50% пациен­тов не могут назвать источник инфекции