Лечение

Лечение направлено на причину заболевания и на предупреждение повреждения тканей, так как возможно образование рубцов. При наличии бубонов может потребоваться аспирация или разрез через интактную кожу с последующим дренированием для того, чтобы предупредить развитие язв в паховой/бедренной области. Для лечения предпочтительно использовать доксициклин.

Рекомендуемая схема

Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 21 дня

Альтернативная схема

Эритромицин 500 мг перорально 4 раза в день в течение 21 дня

Некоторые специалисты полагают, что азитромицин в дозе 1 г перорально в течение 2-3 недель может быть эффективен, но клинических данных о его использовании при этом заболевании пока недостаточно.

Последующее наблюдение

Пациенты должны наблюдаться до момента разрешения симптомов и признаков.

Ведение половых партнеров

Половые партнеры пациентов с ЛГВ должны быть обследованы, тестированы на уретральную или цервикальнуто хламидийную инфекцию и пролечены, если они имели половые контакты с больными в течение 30 дней, предшествовавших появлению у последних симптомов ЛГВ.

Особые замечания

Беременность. У беременных и кормящих женщин должна использоваться схема лечения эритромицином.

Азитромицин может быть эффективен при лечении беременных, но опубликованных даных нет. Доксициклин для лечения беременных противопоказан.

ВИЧ-инфекция. Лица с ВИЧ-инфекцией и ЛГВ должны быть пролечены по тем же схемам, как и ВИЧ-отрицательные. У таких пациентов может потребоваться более длительное лечение, возможно также замедленное разрешение симптомов.

СИФИЛИС

Основные принципы Общие положения

Сифилис является системным заболеванием, вызванным Treponema pallidum. У пациентов с сифилисом лечение может быть направлено на элиминацию симптомов и признаков первичной инфекции (язва или шанкр в месте инфицирования), вторичной (проявления, включающие сыпь, поражения слизистых и кожи, лимфоаденопатию) или третичной инфекции (нарушения со стороны сердца, глаз, слуховые нарушения и гуммозные поражения). Инфекция также может быть выявлена в латентной стадии с помощью серологических тестов. Пациенты с латентным (скрытым) сифилисом, о которых известно, что они инфицированы в течение предыдущего года, рассматриваются как пациенты с ранним скрытым сифилисом; во всех других случаях диагностируется поздний скрытый сифилис или сифилис с неизвестной продолжительностью. Теоретически, лечение при позднем скрытом сифилисе (так же. как при третичном сифилисе) должно быть более продолжительным, так как микроорганизмы делятся более медленно; однако достоверность и значение такой концепции не определены.

Замечания по диагностике и использованию серологических тестов

Исследование экссудата или пораженных тканей в темном поле зрения или с помощью прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) являются точными методами диагностики раннего сифилиса. Предварительная диагностика осуществляется с помощью тестов 2 типов: а) нетрепонемных - VDRL (Venereal Diseases Research Laboratories) и RPR (Rapid Plasma Reagin) и б) трепонемных - FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorbed, аналог РИФ-абс), и ТР-РА (Т. pallidum particle agglutination, аналог РПГА). Использование тестов только одного типа не дает точных результатов из-за возможности получения ложноположительных ответов в нетрепонемных тестах. Титры нетрепонемных тестов обычно коррелируют с активностью заболевания. Учитывается 4-кратное изменение титра, эквивалентное изменению на 2 разведения (например, от 1 : 16 до 1 : 4 или от 1 : 8 до 1 : 32). Повторное серологическое исследование должно быть выполнено с применением тех же тестов (VDRL или RPR) и желательно в той же лаборатории. Оба теста равноценны, но количественные результаты обоих тестов сравнивать нельзя, так как титры RPR часто немного выше, чем титры VDRL. Обычно после лечения нетрепонемные тесты становятся от рицательными, однако у некоторых больных они остаются положительными в низких титрах в течение некоторого периода, а иногда и на протяжении всей жизни Такая реакция называется серорезистентностью. 15-25% пациентов, которые получают лечение в первичной стадии сифилиса, серологические реакции могут ревертировать, давая отрицательные результаты исследования через 2-3 года. Титры антител в трепонемных тестах плохо коррелируют с активностью заболевания и не должны использоваться для оценки реакции на лечение.

У некоторых ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдаются необычные результаты серологических тестов (необычно высокие, необычно низкие и колеблющиеся титры). У таких пациентов, когда серологические тесты не соответствуют клиническим проявлениям вероятного раннего сифилиса, должны применяться другие методы диагностики (например, биопсия и прямая микроскопия). Однако показано, что серологические тесты являются точными и дают достоверные результаты при диагностике сифилиса и оценке ответа на лечение у большинства ВИЧ-инфицированных пациентов. Для диагностики нейросифилиса нельзя использовать только один тест. VDRL со спинномозговой жидкостью характеризуется высокой специфичностью, но нечувствителен. Большинство других тестов также не обладают чувствительностью и специфичностью и должны быть интерпретированы в сочетании с результатами других тестов и клиническими проявлениями. Диагностика нейросифилиса при наличии или отсутствии клинических проявлений должна быть основана на результатах различных серологических тестов в сочетании с данными о содержании клеток и белка в спинномозговой жидкости (СМЖ) и результатами VDRL с СМЖ. При наличии нейросифилиса количество лейкоцитов СМЖ обычно повышено (>5/мм3); этот тест также является чувствительным методом оценки эффективности лечения. Тест VDRL является стандартным серологическим тестом для исследования СМЖ; если реакция обнаруживается в отсутствии значительной контаминации СМЖ кровью, он может рассматриваться как диагностический тест при нейросифилисе. Однако VDRL с СМЖ может давать отрицательные результаты и при наличии нейросифилиса. Некоторые специалисты рекомендуют проводить тест РИФ-абс с СМЖ. РИФ-абс с СМЖ является менее специфичным для диагностики нейросифилиса (то есть дает больше ложноположительных результатов), чем VDRL. Однако, этот тест обладает высокой чувствительностью и некоторые авторитетные специалисты считают, что отрицательный результат РИФ-абс с СМЖ позволяет исключить нейросифилис.

Лечение

Пенициллин G, введенный парентерально, является препаратом выбора для лечения всех стадий сифилиса.

Тип препарата(ов) (например, бензатин, водный прокаин или водный кристаллический), дозировка и продолжительность лечения зависят от стадии и клинических проявлений заболевания. Однако, ни комбинация бензатинпенициллина и прокаинпенициллина, ни пероральные препараты пенициллина не считаются адекватными для течения сифилиса.

Эффективность пенициллина при лечении сифилиса была доказана при его клиническом применении еще до того, как были получены результаты клинических рандомизированных испытаний. Следовательно, почти все рекомендации по лечению сифилиса основаны на мнении специалистов и подтверждены серией открытых клинических испытаний и 50 годами клинического применения.