Следует провести (на месте или направить пациента к специалисту) тщательную психосоциальную оценку поведения пациента, включая поведенческие факторы, для выявления риска распространения ВИЧ-инфекции. Пациентам может быть необходимо направление к специалистам для оказания специальной помощи, например, к наркологу для лечения наркологической зависимости или психиатру для лечения депрессии или эмоционального стресса. Им может потребоваться помощь на работе и дома для сохранения статуса и эмоциональных отношений. Женщин следует консультировать по поводу репродуктивного здоровья и возможной беременности, а также выбора контрацептивов. Пациенты с множественными психосоциальными проблемами могут быть кандидатами для проведения индивидуального профилактического ведения [27]

Специальные рекомендации для консультирования и направления к специалистам перечислены ниже:

• Консультирование лиц с положительными результатами теста на антитела к ВИЧ, на местах или в учреждениях, куда направлен пациент, по поводу медицинских, психологических и поведенческих последствий ВИЧ-инфекции.

• Медработники должны быть насторожены относительно медицинских и психосоциальных состояний, которые требуют неотложного внимания.

• Врачи должны оценить, требуется ли пациенту немедленная медицинская помощь или другая поддержка и связать пациента со службами, персонал которых имеет опыт работы с ВИЧ-ннфицированными лицами, (медицинские учреждения, службы для лиц с наркотической зависимостью, психическими расстройствами, эмоциональным стрессом, службы, проводящие консультирование по вопросам репродуктивного здоровья, снижения риска и предупреждения заражения). ВИЧ инфицированных лиц при необходимости следует направить в эти службы и затем убедиться, что им оказана соответствующая помощь.

• Пациенты должны быть информированы об особенностях последующего наблюдения.

Ведение половых партнеров и партнеров по использованию инъекционных наркотиков

Клиницисты, ведущие ВИЧ-инфицированных лиц, должны получить от пациента соответствующую информацию, чтобы решить, следует ли оповещать каких-либо половых партнеров о возможном заражении ВИЧ-инфекцией [8].

При выявлении партнеров лиц, инфицированных ВИЧ, термин «партнер» включает не только сексуальных партнеров, но также и потребителей инъекционных наркотиков, которые пользуются общими шприцами и другим инструментарием для инъекций. Логическое обоснование для проведения уведомления партнеров состоит в том, что ранняя диагностика и лечение ВИЧ-инфекции у этих партнеров может снизить заболеваемость и способствует изменению рискованного поведения. Уведомление партнеров о ВИЧ-инфекции должно проводиться конфиденциально и зависит от добровольного сотрудничества ВИЧ-инфицированного пациента.

Для уведомления половых партнеров могут быть использованы две, дополняющие друг друга тактики - уведомление пациентом и уведомление медицинским работником. В первом случае сам пациент информирует своих партнеров о том, что они подвергаются риску ВИЧ-инфицирования. При уведомлении медицинским работником специально обученный персонал выявляет партнеров на основании имен, описаний и адресов, предоставленных пациентом. При уведомлении партнеров гарантируется конфиденциальность пациентов; их имена не сообщаются половым партнерам. Во многих штатах органы здравоохранения оказывают соответствующую помощь, предоставляя персонал для уведомления партнеров.

Специфические рекомендации по уведомлению партнеров следующие:

• Необходимо поощрять ВИЧ-инфицированных лиц уведомлять своих партнеров и направлять их для консультирования и обследования. Медицинские работники должны помогать им в этом процессе либо непосредственно, либо информируя отделы здравоохранения, осуществляющие программы по уведомлению партнеров.

• Если пациент отказывается уведомлять своих партнеров или нет уверенности в том, что его партнеры обратятся для консультирования к врачу или персоналу службы здравоохранения, необходимо использовать конфиденциальные процедуры, чтобы удостовериться в том, что партнеры уведомлены.

Особые замечания

Беременность

Добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ должно быть рекомендовано всем беременным женщинам как можно раньше [20]. Женщинам, которые отказываются от этих услуг, следует настоятельно рекомендовать тестирование и выяснить, какие обстоятельства препятствуют этому. Консультирование и тестирование беременных женщин важно не только для поддержания здоровья пациентки, но и потому, что раннее начало лечения (противоретровирусное и акушерское) может снизить вероятность перинатальной передачи ВИЧ. При выявлении ВИЧ-инфекции беременная женщина должна быть специально информирована о риске перинатальной инфекции. Современные данные свидетельствуют о том, что при отсутствии противоретровирусной и какой-либо другой терапии 15-25% детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, инфицированы ВИЧ и дополнительно 12-14% заражаются от ин­фицированной матери при грудном вскармливании в местах с недостаточными ресурсами, где женщины кормят детей до 2 лет. Однако риск передачи ВИЧ можно значительно снизить (до <2%), благодаря противоретровирусной терапии и акушерскому вмешательству (AZT или невирапин и селективное кесарево сечение на 38 неделе беременности), а также отказу от грудного вскармливания [29]. Беременные, инфицированные ВИЧ, должны быть проконсультированы (на месте или направлены к специалисту) относительно проведения лечения до родов и отказа грудного вскармливания (для женщин, живущих в США, где есть искусственные смеси).

ВИЧ-инфекция у младенцев и детей

Выявление ВИЧ-инфекции у беременной женщины требует определения, не заражен ли ребенок. Диагностика, клиника и ведение случаев ВИЧ-инфекции у младенцев и детей младшего возраста отличаются от таковых у взрослых и подростков. Например, в результате трансплацентарного проникновения материнских антител к ВИЧ тесты на антитела к ВИЧ в плазме крови могут быть положительными как у неинфицированных, так и у инфицированных младенцев, рожденных от серопозитивных матерей. Подтверждение ВИЧ-инфекции у младенцев в возрасте <18 месяцев, должно быть основано на лабораторном исследовании наличия ВИЧ в крови или тканях методом выделения вируса или определения его антигена или нуклеиновой кислоты. Ведение младенцев, детей и подростков, в отношении которых известно или предполагается наличие ВИЧ-инфекции, требует направления к специалистам, которые хорошо знакомы с проявлениями заболевания и лечением ВИЧ-инфекции у детей или тесного сотрудничества с ними [21,30].

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕСЯ ГЕНИТАЛЬНЫМИ ЯЗВАМИ

Ведение пациентов с генитальными язвами

В США у большинства молодых, сексуально-активных пациентов с генитальными язвами выявляется генитальный герпес, сифилис или шанкроид. Относительная частота каждого из этих заболеваний варьирует в различных географических зонах США и в различных популяциях, но наиболее распространенной причиной генитальных язв является генитальный герпес. У пациентов иногда может выявляться одновременно более одного заболевания, при котором образуются язвы в генитальной области. Все эти заболевания ассоциируются с повышенным риском заражения ВИЧ-инфекцией. Не все язвы в генитальной области вызваны заболеваниями, передаваемыми половым путем. Диагноз, основанный только на данных истории болезни и осмотре пациента, часто оказывается не точным. Следовательно, при обследовании всех лиц с генитальными язвами необходимо проводить серологические гесты на сифилис и тесты на герпетическую инфекцию; в странах, где распространен шанкроид, нужно также проводить тесты на Haemophilus ducrey.