Парентеральный пенициллин G является единственным препаратом, эффективность которого доказана при лечении нейросифилиса или сифилиса во время беременности. Беременных женщин с любой стадией сифилиса, у которых имеется аллергия к пенициллину, нужно лечить пенициллином, проведя предварительную десенсибилизацию. У беременных, а также у других пациентов, могут быть использованы кожные пробы на аллергию к пенициллину (см. Руководство по ведению пациентов с аллергией к пенициллину). Реакция Яриша-Гексгеймера - острая температурная реакция, сопровождающаяся головной болью, болью в мышцах и другими симптомами - может наблюдаться в течение первых 24 часов терапии сифилиса; пациента необходимо предупреждать о возможности возникновения такой реакции. Реакция Яриша-Гексгеймера чаще всего наблюдается у пациентов с ранним сифилисом. Можно рекомендовать использование жаропонижающих средств; в настоящее время не существует способов предупреждения этой реакции. У беременных женщин реакция Яриша-Гексгеймера может спровоцировать преждевременные роды или вызвать патологические состояния у плода. Это обстоятельство не должно являться причиной отказа от лечения или его отсрочки (см. Сифилис во время беременности).

Ведение половых партнеров

Половая передача Т. pallidum наблюдается только при наличии сифилитических поражений слизистых и кожи; эти проявления редко встречаются через 1 год после инфицирования. Однако лица, имевшие половые контакты с пациентами с любой стадией сифилиса, подлежат клинико-серологическому обследованию в соответствии со следующими рекомендациями:

• Лица, имевшие контакты с пациентом с первичным, вторичным или ранним скрытым сифилисом в течение 90 дней, предшествующих выявлению у него сифилиса, могут быть инфицированы, даже если они серонегативны, поэтому им необходимо провести превентивное лечение.

• Лица, вступавшие в половые контакты с пациентом с первичным, вторичным или ранним скрытым сифилисом более, чем за 90 дней до выявления у него сифилиса, должны быть пролечены превентивно, если результаты серологических тестов не могут быть получены сразу, а возможность последующего контроля точно не установлена.

• Для выявления партнеров и проведения им превентивного лечения, пациенты с сифилисом неизвестной продолжительности, у которых обнаруживаются высокие титры в нетрепонемных тестах (М:32), должны рассмативаться как больные с ранним сифилисом. Однако, на основании величины титров серологических реакций не следует дифференцировать ранний скрытый сифилис от позднего скрытого с целью определения тактики лечения (см. раздел Скрытый сифилис. Лечение).

• Постоянные партнеры пациентов со скрытым сифилисом подлежат клинико-серологическому обследованию на сифилис и в зависимости от его результатов им назначают лечение. Периоды времени до начала лечения, в течение которых осуществляется выявление половых партнеров, подверженных риску, составляют а) 3 месяца плюс длительность симптомов для первичного сифилиса, б) 6 месяцев плюс длительность симптомов для вторичного сифилиса, и в) 1 год для раннего скрытого сифилиса.

Первичный и вторичный сифилис

Лечение

Более 50 лет парентеральный пенициллин G эффективно применяется для разрешения клинических проявлений и предупреждения половой передачи сифилиса, а также для предупреждения его отдаленных последствий. Однако адекватных сравнительных испытаний по определению оптимальной схемы введения пенициллина (доза, продолжительность лечения, препарат) не проводилось. Еще меньше данных имеется относительно применения других препаратов.

Рекомендуемая схема для взрослых

Бензатин пенициллин G 2,4 млн ЕД в/м однократно

Примечание: Рекомендации по лечению сифилиса у беременных женщин и ВИЧ-инфицированных пациентов обсуждаются в соответствующих разделах.

Рекомендуемая схема для детей

После периода новорожденности у детей с диагнозом сифилиса должна быть исследована СМЖ для исключения нейросифилиса, необходимо также тщательно изучить анамнез как ребенка, так и матери, для определения, является ли сифилис врожденным или приобретенным (см. Врожденный сифилис). Дети с приобретенным первичным или вторичным сифилисом должны быть обследованы (включая консультацию в Службах защиты детей) (см. Сексуальное насилие в отношении детей) и пролечены в соответствии со схемой лечения сифилиса у детей.

Бензатин пенициллин G от 50000 ЕД/кг в/м до взрослой дозы 2,4 млн ЕД в/м в однократно

Другие замечания по ведению пациентов

Все больные сифилисом должны быть обследованы на ВИЧ. В областях с высоким распространением ВИЧ-инфекции пациенты с первичным сифилисом должны быть повторно тестированы на ВИЧ спустя 3 месяца, если первая реакция была отрицательной.

Больные сифилисом, у которых также обнаруживаются поражения нервной системы (например, менингит) или органов зрения (например, увеит), должны быть тщательно обследованы (включая исследование СМЖ и исследование глаз с помощью щелевой лампы). Эти пациенты должны быть пролечены в соответствии с результатами обследования.

Проникновение Т. pallidum в СМЖ, сопровождающееся патологическими изменениями в СМЖ, встречается у взрослых с первичным или вторичным сифилисом. Однако только у небольшого числа пациентов развивается нейросифилис после лечения по схемам, рекомендованным в этом обзоре для лечения первичного и вторичного сифилиса. Следовательно, несмотря на присутствие клинических симптомов и признаков, свидетельствующих о вовлечении нервной системы или органов зрения спинномозговая пункция не рекомендуется для рутинного обследования пациентов с первичным или вторичным сифилисом

Последующее наблюдение

Отсутствие эффекта от лечения может наблюдаться при применении любой схемы. Однако, оценка реакции на лечение часто затруднена, и определенных критериев его эффективности не существует. Титры нетрепонемных серологических тестов могут снижаться более медленно у пациентов с ранее перенесенной сифилитической инфекцией. Повторное клинико-серологическое обследование проводится через 6 месяцев и через 12 месяцев после завершения лечения; обследование можно проводить чаще, если возможность проведения клинико-серологического контроля не определена .

Персистенция или рецидив симптомов и признаков. а также сохранение 4-кратного увеличения титров нетрепонемного теста (по сравнению с исходным уровнем или титром, выявленном при лечении) свидетельствуют либо о неэффективности лечения, либо о реинфекции. Такие пациенты должны быть пролечены повторно и еще раз протестированы на ВИЧ-инфекцию. Поскольку отсутствие эффекта от лечения обычно трудно отличить от реинфекции Т. pallidum, необходимо также проведение спинномозговой пункции. Недавние клинические испытания показали, что у 15% пациентов с ранним сифилисом, пролеченным по рекомендованным схемам, не наблюдалось четырехкратного уменьшения титра нетрепонемного теста через 1 год наблюдения.

Если через 6 месяцев после лечения у больных первичным или вторичным сифилисом не происходит четырехкратное снижение титров нетрепонемных тестов, то это указывает на возможное отсутствие эффекта от лечения. Таких пациентов с серорезистентностью следует перепроверить на ВИЧ-инфекцию. Оптимальная тактика ведения таких больных неясна. Как минимум, таким пациентам следует проходить дополнительный клинический и серологический контроль. ВИЧ-инфицированным пациентам следует проводить более частый контроль (т.е с 3-месячными интервалами вместо 6). Если нет гарантий того, что последующее наблюдение будет осуществлено, рекомендуется провести повторное лечение. Поскольку неэффективность лечения может быть связана с невыявленным нейросифилисом, некоторые специалисты рекомендуют в таких ситуациях исследование СМЖ.