Ниже представлены рекомендации для проведения тестирования на ВИЧ-инфекцию:

• Тестирование на ВИЧ рекомендовано и должно быть предложено всем лицам, обратившимся по поводу диагностики и лечения ЗППП.

• До проведения тестов необходимо получить от пациента информированное согласие. В некоторых штатах требуется письменное согласие.

• Положительные результаты скрининговых тестов должны быть подтверждены более специфическими тестами (ВБ или ИФ).

• Пациентам с положительными тестами на ВИЧ необходимо провести на месте первоначальное консультирование, а затем поведенческое, психосоциальное и медицинское обследование и дальнейшее наблюдение или направить в соответствующие учреждения, оказывающие такую помощь.

• Медработники должны сохранять настороженность относительно возможности острого ретровирусного синдрома и проводить тестирование на выявление РНК ВИЧ, если есть показания. Если у пациента заподозрена недавно приобретенная ВИЧ-инфекция, его немедленно следует направить на консультацию специалиста.

Консультирование пациентов с ВИЧ-инфекцией и направление в службы поддержки

Пациенты обычно испытывают эмоциональный стресс, когда они впервые узнают о положительных результатах теста на ВИЧ и сталкиваются с предстоящим решением основных адаптационных проблем: а) осознать возможность сокращения продолжительности жизни б) адаптироваться к изменению отношения к ним других людей из-за имеющегося у них заболевания, в)разработать стратегию по поддержанию физического и психического здоровья и г) предпринять попытки изменить свое поведение для предупреждения передачи ВИЧ. Многим пациентам также требуется помощь при решении вопросов репродукции, выбора служб здравоохранения и медицинского страхования, а также предупреждения возможной дискриминации на рабочем месте или в месте проживания. Поэтому, наряду с медицинскими службами, службы, оказывающие психологическую и психосоциальную помощь являются неотъемлемой частью учреждений здравоохранения, обслуживающих пациентов с ВИЧ-инфекцией и должны быть доступны по месту жительства или там, куда направляется пациент, когда у него диагностируется ВИЧ-инфекция. Подробное обсуждение специфических рекомендаций можно найти в Revised Guidelines for HIV Counseling, Testing and Referral [8].

Способы оказания первичной помощи при ВИЧ-инфекции отличаются в зависимости от местных ресурсов и потребностей. Медицинские работники, оказывающие первичную помощь, и сотрудники учреждений амбулаторного типа должны быть уверены, что они обладают достаточными ресурсами для оказания помощи каждому пациенту, и должны избегать фрагментации этой помощи, насколько это возможно. Желательно, чтобы ВИЧ-инфицированные лица получали помощь в одном учреждении, однако ограниченное количество таких учреждений часто приводит к необходимости в координации действий медицинских и социальных служб, расположенных в различных местах. Медработники должны избегать продолжительных задержек между установлением диагноза ВИЧ-инфекции и медицинским и психосоциальным обслуживанием пациента. Если ВИЧ-инфекция выявлена недавно, это не означает, что заражение произошло недавно. У пациента, которому впервые поставлен диагноз ВИЧ-инфекции, может быть любая стадия заболевания. Поэтому, врач должен следить за проявлениями признаков, которые указывают на прогрессирование ВИЧ-инфекции, таких, как лихорадка, потеря веса, диаррея, кашель, одышка и кандидоз полости рта. Наличие любого из этих симптомов должно быть сигналом для срочного направления пациента в медицинские учреждения, где ему будет оказана помощь. Также, врач должен быть бдителен по отношению к возможным проявлениям признаков тяжелого психологического стресса и, при необходимости, направить пациента в соответствующие службы.

Установление диагноза ВИЧ-инфекции требует от врача проведения консультирования пациента относительно его рискованного поведения, которое способствует заражению другими ЗППП и распространению ВИЧ (и других ЗППП) среди неинфицированных лиц. Такое внимание к поведению ВИЧ-инфицированных людей предусмотрено национальной стратегией профилактики ВИЧ-инфекции [25]. Медработники должны направлять пациентов на консультирование по профилактике ВИЧ-инфекции и в службы поддержки по изменению рискованного поведения (употребление наркотиков и сексуальное поведение высокого риска).

Сотрудники клиник ЗППП должны консультировать ВИЧ-инфицированных клиентов по поводу лечения, которое может быть начато при необходимости [II]. В ситуациях, когда пациенту не требуется экстренная помощь, первоначальное ведение ВИЧ-положительных пациентов обычно включает следующие компоненты: а) детальное составление истории болезни, включающей сведения о сексуальной жизни и употреблении наркотиков, ЗППП в анамнезе и специфических симптомах или диагнозах, свидетельствующих о ВИЧ-инфекции; б) физикальное обследование, у женщин это обследование должно включать гинекологический осмотр; в) тестирование на N. gonorrhoeae, С. trachomatis (у женщин также исследование по Папаниколау (Пап-мазок) и исследование влажного препарата вагинального секрета); г) клинический анализ крови, включая количество тромбоцитов и биохимическое исследование; д) тестирование на антитела к Toxoplasma; e) определение маркеров к вирусу гепатита В и С, а для МСМ и гепатита А; ж) серологическое исследование на сифилис; з) анализ на содержание CD4+ Т-лимфоцитов и выявление РНК ВИЧ в плазме (т.е. количество ВИЧ); и) туберкулиновые кожные пробы (с использованием PPD) по методу Манту; к) анализ мочи; м) рентгенография грудной клетки [21].

При последующих посещениях, когда уже получены результаты лабораторных анализов и кожных проб, пациенту может быть предложена, при необходимости, противоретровирусная терапия [23,24], а также специфическое лечение, направленное на снижение частоты заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, таких, как пневмоцистная пневмония, токсоплазмозный энцефалит, диссеминированная MAC инфекция и ТБ [21-26]. Вакцинация против гепатита В должна быть предложена пациентам, у которых не обнаружены маркеры гепатита В. Вакцинация против гепатита А должна быть сделана лицам с повышенным риском по гепатиту А (МСМ и лицам, употребляющим инъекционные наркотики), а также пациентам с хроническим-гепатитом В или С, у которых нет антител к гепатиту А. Вакцинация против гриппа должна предлагаться ежегодно, а также, должна быть проведена противопневмококковая вакцинация, если она не была сделана за последние 5 лет [21].

Врачи должны проявлять настороженность относительно повторного заражения или рецидивов ЗППП у пациента и интенсивно лечить эти состояния. Выявление ЗППП у ВИЧ-инфициованного пациента является индикатором рискованного сексуального поведения и служит сигналом для направления его на консультирование. Поскольку многие ЗППП могут протекать без симптомов, скрининг на излечимые ЗППП (сифилис, гонорею и хламидиоз) у сексуально активных лиц следует проводить по крайней мере ежегодно. Более частое обследование назначают в зависимости от степени рискованнного поведения пациента, эпидемиологических показателей в данной местности и в зависимости от того, выявлены ли ЗППП в результате скрининга или появления симптомов.