Таблица 3

Инфекции, передаваемые половым , утем (ИППП), или ассоциирующиеся с половым путем передачи (АИ) у младенцев и детей препубертатного возраста, указывающие на изнасилование и подлежащие регистрации.

Источник: American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect. Guidelines for evaluation of sexual abuse of children. Pediatrics 1999; 103:186-91

* Если заражение не перинаталыное;

** если заражение не перинатальное или после гемотрансфузии;

!если юлько эго не аутоинокуляция;

#регистрация и подача сведений в соответствующие органтации.

Общее правило, что ЗППП, приобретенные после неонатальное о периода, являются доказательством сек­суального насилия, имеет исключения. Например, рек­тальная или генитальная инфекция, вызванная С. trachomatis, может бьпь приобретена перинатально и, в некоторых случаях, продолжаться 2-3 года. Генитальные бородавки у детей могут быть выявлены как у де­тей после сексуального насилия, так и у детей не под­вергшихся ему. Бактериальный вагиноз может быть ди­агностирован у детей, подвергшихся сексуальному на­силию, но его выявление не доказывает факт насилия. Большинство случаев гепатита В у детей обусловлено бытовым путем заражения от лиц с хроническим гепа­титом В.

Возможность сексуального насилия должна быть рассмотрена, если не выявлено ни одною очевидного фактора риска инфицирования. Если единственным до­казательством изнасилования является выделение микроорганизмов или наличие антител к возбудителям ЗППП, то результаты исследований нуждаются в под­тверждении и осторожной интерпретации.

Обследование на инфекции, передаваемые половым путем

Обследование детей, перенесших изнасилование или сексуальные домогательства, должно проводиться так, чтобы минимально травмировать ребенка. Взятие мате­риала для исследования из влагалища должно прово­диться опытным врачом, необходимо избегать нанесе­ния психологической и физической травмы. Решение по поводу обследования ребенка на ЗППП принимается в каждом конкретном случае индивидуально. К ситуаци­ям, сопровождающимся высоким риском инфицирова­ния возбудителями ЗППП и являющимся обязательны­ми показаниями для проведения тестирования, относят­ся следующие:

• У ребенка имеются или имелись признаки ЗППП или инфекция, которая может передаваться по­ловым путем, даже если нет подозрения на сек­суальное насилие. К признакам, ассоциирован­ным с подтвержденным ЗППП, относятся влага­лищные выделения или боль, зуд в области гени­талий или запах, симптомы уретрита и генитальные язвы или поражения [112].

• Известно, что предполагаемый человек, совер­шивший изнасилование, болен ЗППП или имеет высокий риск ЗППП (множество партнеров. ЗППП в анамнезе).

• Брат, сестра или другие дети или взрослые в се­мье или ближайшем окружении ребенка имеют ЗППП [113].

• Высокий уровень заболеваемости ЗППП в сообществе.

• Имеются признаки оральной, генитальной или анальной пенетрации или эякуляции.

Если у ребенка есть симптомы, признаки или доказательства наличия инфекции, которая может быть пе­редана половым путем, он должен быть обследован на другие распространенные ЗППП до начала лечения. Из-за юридических и психологических последствий ложноположительных результатов для диагностики долж­ны применяться только тесты с высокой специфичнос­тью. Положительным моментом для ребенка является то, что при достоверных диагностических тестах мож­но отложить предварительное лечение до получения результатов исследования. Обследование и получение образцов должен проводить медицинский работник, который имеет специальную подготовку и опыт прове­дения подобных исследований у изнасилованных детей.

Схема обследования зависит от истории сексуаль­ного насилия. Если это произошло недавно, концентра­ция инфекционных агентов может быть недостаточной для получения положительных результатов. При пос­ледующем визите через 2 недели необходимо повтор­ное обследование ребенка и получение дополнительных образцов. Еще один визит, во время которого берутся образцы сыворотки, необходим примерно через 12 не­дель; этого времени достаточно для образования анти­тел. Можно ограничиться одним обследованием, если ребенок подвергался насилию в течение продолжитель­ного периода времени или последний, подозрительный в отношении насилия эпизод, произошел за некоторое время до медицинского обследования.

Ниже приводятся общие рекомендации по проведе­нию обследования. Время и способ дальнейших кон­тактов с пациентом определяются индивидуально с тем, чтобы минимизировать возможность психологической травмы и социальной стигмы. Последующее наблюде­ние может быть проведено более квалифицированно, если в нем будут участвовать представители судебных органов и работники служб по защите детей.

Первоначальное обследование и обследование через 2 недели

Первоначальное обследование и, если необходимо, обследование через 2 недели должно быть проведено следующим образом:

• Осмотр, генитальной, перианальной и оральной областей на наличие генитальных выделений, запаха, кровотечения, раздражения, бородавок и язвенных поражений. Клинические проявления некоторых ЗППП различны у детей и взрослых. Например, у детей типичные пузырьковые высы­пания могут отсутствовать при генитальном герпесе. Поскольку эта инфекция может указывать на сексуальное насилие, необходимо взять образцы из всех пузырьковых или язвенных поражений ге­нитальной или перианальной области, подозри­тельных на генитальный герпес, и послать в лабо­раторию для выделения культуры ВПГ.

• Взятие образцов для выделения культуры N. gonorrhoeae из глотки и ануса (у мальчиков и де­вочек), влагалища у девочек, уретры у мальчиков. Не рекомендуется получение образцов из шейки матки у девочек в предпубертатном возрасте. У мальчиков при наличии выделений из уретры вме­сто образца, полученного с помощью внугриуретрального тампона, можно использовать образцы выделений. Для выделения N. gonorrhoeae должны быть использованы только стандартные среды для культивирования. Все полученные изоляты N. gonorrhoeae должны быть идентифицированы, по крайней мере, двумя методами, основанными на различных принципах (например, биохимичес­кий, серологический или выявление ДНК возбу­дителя). Изоляты следует сохранять, так как мо­гут потребоваться дополнительные или повтор­ные тесты. Окраска по Граму не должна приме­няться для диагностики или исключения гонореи у детей препубертатного возраста.