Лечение ЗППП
Офлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов
или
Левофлоксацин 500 мг в/в 1 раз в день
плюс (или без)
Метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов
или
Ампициллин/сулбактам 3 г в/в каждые 6 часов
плюс
Доксициклин 100 мг перорально или в/в каждые 12 часов
Было проведено изучение офлоксацина в/в для лечения ВЗОМ в качестве монотерапии, однако, учитывая его спектр действия, дополнительно можно включить метронидазол. Предварительные данные показали, что левофлоксацин так же эффективен, как офлоксацин и может его заменить, кроме того, однократная дозировка более удобна для применения [83]. Схема ампициллин/сулбактам с доксициклином обладала хорошим эффектом в отношении N. gonorrhoeae, С. trachomatis, а также анаэробов и была эффективна у пациенток с тубо-овариальным абсцессом.
Пероральное лечение
Существует мало данных относительно ранних и отдаленных исходов лечения, как при парантеральном, так и при амбулаторном режиме. Применение следующих схем обеспечивает антимикробное действие против наиболее распространенных этиологических агентов ВЗОМТ, но данные клинических испытаний, об их использовании весьма ограничены. Пациенток, у которых при пероральном лечении не наблюдается улучшения в течение 72 часов, необходимо повторно обследовать для подтверждения диагноза и назначить им парентеральное лечение в амбулаторных или стационарных условиях.
Схема А
Офлоксацин 400 мг 2 раза в день в течение 14 дней
или
Левофлоксацин 500 мг перорально 1 раз в день в течение 14 дней
плюс (или без)
Метронидазол 500 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней
Пероральный Офлоксацин, применяющийся в качестве монотерапии, был изучен в двух хорошо спланированных клинических испытаниях и оказался эффективным против N. gonorrhoea и С. trachomatis [84,85]. Однако принимая во внимание, что Офлоксацин все-таки недостаточно эффективен против анаэробов, необходимо добавление метронидазола. Предварительные данные показали, что левофлоксацин так же эффективен, как Офлоксацин и может его заменить, кроме того, однократная дозировка более удобна для применения [83].
Схема Б
Цефтриаксон 250 мг в/м однократно
или
Цефокситин 2 г в/м однократно
плюс
Пробенецид, 1 г перорально однократно одновременно
или
Другой парентеральный цефалоспорин третьего поколения (например, цефтизоксим, цефотаксим)
плюс
Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней
(плюс или без)
Метронидазол 500 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней
Оптимальный выбор цефалоспорина для схемы Б не определен; в то время как цефокситин активен против большего количества видов анаэробов, цефтриаксон обладает более высокой эффективностью против N. gonorrhoeae. Клинические испытания показали, что однократная доза цефокситина является эффективной для получения быстрого клинического эффекта у женщин с ВЗОМТ, однако теоретические данные указывают на необходимость добавления метронидазола [86]. Метронидазол будет также эффективно лечить бактериальный вагиноз, который часто ассоциируется с ВЗОМТ. Данных об использовании пероральных цефалоспоринов для лечения ВЗОМТ не опубликовано. Ограниченные исследования показали эффективность и безопасность применения комбинации перорального метронидазола с доксициклином, назначенной после предшествующего парентерального лечения.
Альтернативные амбулаторные схемы
Информация об использовании других амбулаторных схем лечения ограничена, но один режим прошел, по крайней мере, одно клиническое испытание, показавшее его эффективность против широкого спектра возбудителей ВЗОМТ. При сочетании амоксициллин/ клавулановая кислота с доксициклином был получен быстрый клинический эффект, однако многие пациентки были вынуждены прервать курс лечения из-за нежелательных симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Проведено несколько исследований по оценке азитромицина при лечении инфекций верхнего отдела репродуктивного тракта, однако, эти данные не являются достаточными для того, чтобы рекомендовать этот препарат для лечения ВЗОМТ.
Последующее наблюдение
У пациенток со значительным клиническим улучшением (например, снижение температуры, уменьшение напряжения мышц брюшной стенки, уменьшение болезненности при пальпации во время обследования матки, придатков и шейки матки) наблюдение должно продолжаться в течение 3-х дней от начала лечения. Пациенткам, у которых такого улучшения не наблюдается, требуется госпитализация, уточнение диагноза или хирургическое вмешательство
Если врач выбрал амбулаторное пероральное или парантеральное лечение, последующее наблюдение и обследование пациентки должно проводиться в течение 72 часов, с использованием вышеуказанных критериев клинического улучшения. Если у пациентки нет улучшения, то требуется госпитализация для проведения парентерального лечения и дальнейшего обследования. Некоторые специалисты также рекомендуют повторный скрининг на С. trachomatis и .N. gonorrhoeae через 4-6 недель после завершения терапии при документированном первоначальном выявлении этих микроорганизмов.
Ведение половых партнеров
Мужчины, половые партнеры женщин с ВЗОМТ, должны быть обследованы и пролечены, если половой контакт был в предшествующие 60 дней до появления симптомов. Обследование и лечение необходимы из-за риска реинфекции женщин и высокой вероятности выявления уретрита гонококковой или хламидийной этиологии у их партнеров. Мужчины - половые партнеры женщин с ВЗОМТ, причиной которых являются гонококки или хламидии, часто не имеют симптомов.
Половые партнеры должны быть пролечены эмпирически согласно схеме лечения против обеих инфекций, независимо от того, установлен ли этиологический агент ВЗОМТ. Даже в тех клиниках, где наблюдаются только женщины, медицинские работники должны обеспечить проведение лечения мужчин, которые являются половыми партнерами женщин с ВЗОМТ. Если это невозможно, врач, осуществляющий лечение женщины с ВЗОМТ, должен быть уверен в том, что ее партнеры получили соответствующее лечение.
Профилактика
Предупреждение хламидийной инфекции путем скрининга и лечения женщин с высоким риском уменьшает частоту ВЗОМТ. Теоретически, большинство случаев ВЗОМТ можно предупредить, проводя скрининг всех женщин или тех, кто имеет высокий риск (возраст и другие факторы), исследуя методом амплификации нуклеиновых кислот мазки из шейки матки (если проводится обследование) или мочу (если женщина не обследуется). Хотя БВ ассоциируется с ВЗОМТ, неясно, уменьшает ли частоту ВЗОМТ выявление и лечение БВ.
Особые замечания
Беременность. Учитывая высокий риск неблагоприятного исхода беременности, беременные женщины с подозрением на ВЗОМТ должны быть госпитализированы и пролечены парентеральными антибиотиками.
ВИЧ-инфекция. Различия в клинических проявлениях ВЗОМТ у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных женщин подробно не описаны. На основании данных ранних наблюдений предполагалось, что у ВИЧ-инфицированных женщин с ВЗОМТ более вероятна необходимость хирургического вмешательства. В недавних, более всесторонних сравнительных и контролируемых исследованиях показано, что у ВИЧ-инфицированных женщин с ВЗОМТ такие же симптомы, как у ВИЧ-отрицательных женщин [89-91]. У них чаще возникают тубоовариальные абсцессы, но эффект стандартного парантерального и перорального лечения антибиотиками этих пациенток оказывался таким же, как у ВИЧ-отрицательных женщин. Результаты микробиологических исследований у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных женщин были одинаковы, за исключением выявленных у ВИЧ-инфицированных женщин: а) более высокой частоты сопутствующих М hominis, Candida, стрептококков и ВПЧ-инфекции, а также, б) клеточных изменений, вызванных ВПЧ. Неясно, требуется ли ВИЧ-инфицированным женщинам со сниженным иммунитетом, имеющим ВЗОМТ, более интенсивная терапия (госпитализация или применение парантеральных антимикробных схем лечения).
