ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ:

ВЫЯВЛЕНИЕ, КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ И НАПРАВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В ЛЕЧЕБНЫЕ

УЧРЕЖДЕНИЯ

ВИЧ-инфекция является заболеванием, которое прогресирует от бессимптомных форм до СПИДа как позднего проявления. Скорость прогрессирования заболевания различна. У нелеченных пациентов промежуток времечи между заражением ВИЧ и развигием СПИДа может варьировать от нескольких месяцев до 17 лет (в среднем 10 лет). Большинство взрослых людей и подростков, инфицированных ВИЧ не имеют симптомов в течение довольно длительного периода времени, однако репликация вируса может бьть обнаруженa у бессимптомных лиц, постепенно увеличиваясь по мере ослабления иммунной системы. Без лечения фактически почти у всех ВИЧ-инфицированных лиц в конце-концов будет развиваться СПИД; в одном исследовании было выявлено, что СПИД развивается у 87% ВИЧ-инфицированных взрослых лиц в течение 17 лет после заражения. Дополнительное число случаев СПИДа ожидается у ВИЧ-инфицированных лиц, у которых заболевание остается бессимптомным в течение более длительного срока.

Повышение обеспокоенности как со стороны пациентов, так и медицинских работников в отношении рискованного поведения привело к увеличению частоты тестирования на ВИЧ и более ранней диагностике ВИЧинфекции, часто до развития симптомов. Быстрое выявления ВИЧ-инфекции важно по некоторым причинам. В настоящее время имеются средства, которые могут замедлить разрушение иммунной системы, использование таких препаратов привело за последние годы к значительному снижению заболеваемости и смертности, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных лиц в связи с ослаблением иммунной системы существует повышенный риск таких заболеваний, как пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, токсоплазмозный энцефалит, диссеминированная коплексная инфекция, вызванная Mycobacterium avium (MAC), туберкулез (ТБ) и бактериальная пневмония. В связи с воздействием на иммунную систему ВИЧ влияет на результаты диагностики, обследования, лечения и последующего наблюдения при многих других заболеваниях, а также может влиять на эффективность противомикробной терапии некоторых ЗППП. Наконец, ранняя диагностика ВИЧ предполагает своевременную возможность консультирования и направления пациента в различные службы поддержки, что способствует предотвращению передачи ВИЧ-инфекции другим лицам.

Правильное ведение пациентов с ВИЧ-инфекцией должно осуществляться с учетом совокупности поведенческих, психосоциальных и медицинских аспектов заболевания. Поскольку в клиниках ЗППП лечение пациентов с ВИЧ-инфекцией не проводится, рекомендуется направлять пациентов в специализированные медицинские учреждения для ВИЧ-инфицированных. Клиники ЗППП должны знать о существующем выборе лечебных учреждений, в которые можно направить пациентов из разных групп населения. При посещении клиники ЗППП ВИЧ-инфицированного пациента следует просветить относительно ВИЧ-инфекции, сообщить о различных службах поддержки для ВИЧ-инфицированных и о вариантах доступного лечения.

Учитывая, что для обслуживания и ведения пациентов с ВИЧ-инфекцией организовано много комплексных служб, подробная информация, особенно касающаяся медицинской помощи, в данном руководстве не излагается; эту информацию можно получить из других источников [8,21].Этот раздел в большей степени предназначен для обеспечения информацией о диагностических тестах на ВИЧ-инфекцию и направлению пациентов в службы содействия, включая медицинские организации. Также изложена информация о ведении половых партнеров, поскольку это может и должно проводиться в клиниках ЗППП. В конце раздела рассмативаются вопросы о ВИЧ-инфекции у беременных, младенцев и детей.

Диагностическое тестирование на ВИЧ-1 и ВИЧ-2

Тестирование на ВИЧ рекомендовано и должно быть предложено всем лицам, обратившимся по поводу диагностики и лечения ЗППП. Консультирование до и после тестирования является неотъемлемой частью процесса тестирования и описано в разделе "Консультирование по предупреждению ВИЧ-инфекции". До проведения тестов необходимо получить от пациента информированное согласие. В некоторых штатах требуется письменное согласие.

Диагностика ВИЧ-инфекции чаще всего проводится с помощью тестов на антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 (ВИЧ-1/2). Тестирование на антитела начинается с такого чувствительного скринингового теста, как иммуноферментный анализ (ИФА). Положительный результат скринингового теста должен быть подтвержден дополнительным тестом, таким, как Вестерн-иммуноблоттинг (ВБ) или иммунофлюоресцентный анализ (ИФ). Если положительный результат теста на антитела подтвержден дополнительным тестом, то это свидетельствует, что пациент инфицирован ВИЧ и способен заражать других. Антитела к ВИЧ выявляются, по крайней мере, у 95% пациентов в течение 3 месяцев после инфицирования. Хотя отрицательные результаты обычно означают, что лицо не инфицировано, тесты на антитела не могут исключить недавно приобретенную инфекцию.

Большинство случаев ВИЧ-инфекции в США вызвано ВИЧ-1; пациентов с ВИЧ-2 выявлено менее 100 [22]. Однако, ВИЧ-2-инфекция может быть заподозрена у лиц, имеющих эпидемиологические факторы риска по ВИЧ-2. К таким факторам можно отнести наличие сексуальных партнеров из Западной Африки (где ВИЧ-2-инфекция является эндемичной), сексуальных партнеров, инфицированных ВИЧ-2, а также переливание крови или нестерильные инъекции, произведенные во время пребывания в странах Западной Африки. Тестирование на ВИЧ-2 показано также в тех случаях, когда у пациента имеются клинические признаки ВИЧ-инфекции, но тесты на антитела к ВИЧ-1 отрицательны или в результатах ВБ имеются необычные неопределенные полосы в области gag плюс pol и отсутствует env [22].

Медработники должны знать симптомы и признаки синдрома острой ретровирусной инфекции, который характеризуется лихорадкой, недомоганием, лимфаденопатией и кожной сыпью. Этот синдром часто возникает в первые несколько недель после заражения ВИЧ, до того, как результат теста на антитела станет положительным. Подозрение на синдром острой ретровирусной инфекции должно являться сигналом для выявления РНК ВИЧ в плазме, что свидетельствует о присутствии вируса в крови, хотя этот тест не рекомендован для диагностики и положительный результат должен быть подтвержден другим методом. В современных руководствах указывается, что противоретровирусные препараты хорошо помогают пациентам с недавно приобретенной ВИЧ-инфекцией и такие пациенты могут быть кандидатами для клинических испытаний [23,24]. Поэтому больные с острой ВИЧ-инфекцией должны быть немедленно направлены в специализированные клиники для ВИЧ-инфицированных.

При выявлении ВИЧ-инфекции следует обратить внимание пациента на его рискованное поведение, которое привело к заболеванию и может способствовать заражению других лиц. Особенно важно проводить раннее консультирование и просвещение пациентов с недавно приобретенной ВИЧ-инфекцией, так как в этот период в крови высока концентрация вируса, что может являться фактором риска распространения инфекции.