Блок 3 - "Молчит" гуморальный иммунитет. Антитела не вырабатываются. У больных детей выражена склонность к бактериальным инфекциям.

Блок 4 - Снижено число В-лимфоцитов, синтезирующих Ig G.

Блок 5 - Уменьшено число В-лимфоцитов, синтезирующих Ig A.

Блок 6 - Затрагивает процессы созревания и выхода Т-лимфоцитов в периферические лимфоидные органы и кровяное русло. Сочетанная патология.

Частота врожденных форм иммунодефицитов колеблется в широких пределах и во многом зависит от трудностей диагностики и особенностей статистического учета этих заболеваний в разных странах:

- гуморальная недостаточность - 50-75%;

- комбинированные дефекты - 10-25%;

- дефекты фагоцитов - 10-12%;

- дефекты клеточного иммунитета - 5-10%;

- дефекты белков комплемента - 1%.

2.1.1 П р е и м у щ е с т в е н н о г у м о р а л ь н ы е и м м у н о д е ф и ц и т ы

Впервые в 1952 году американский педиатр Брутон описал 8-летнего мальчика, страдавшего различными инфекционными заболеваниями, который с 4-летнего возраста 14 раз болел пневмонией, перенес отиты, синуситы, сепсис, менингит. При исследовании в сыворотке крови не обнаружили антител.

Б о л е з н ь Б р у т о н а

Имеет рецессивный тип наследования, сцепленный с Х-хромосомой, болеют ею только мальчики. Заболевание также обозначается как Х-сцепленная агаммаглобулинемия.

Встречается с частотой 1 случай на 1 млн. Анализируя анамнез можно установить, что первые признаки заболевания появляются начиная с 7-8 месяцев до 2-3 лет. У детей отмечается высокая чувствительность к кокковой флоре - стафилококкам, пневмококкам и др. Однако сохраняется устойчивость к вирусным инфекциям (т.к. клеточный иммунитет не нарушен).

Для больных характерны бактериальные инфекции, которые протекают тяжело, часто рецидивируют.В анамнезе имеются указания также на частые гнойные конъюнктивиты, фарингиты, отиты, синуситы, менингиты, сепсис. В 30% случаев развивается вялотекущий болезненный артрит, напоминающий ревматоидный, со стерильным выпотом в полость одного из крупных суставов (чаще коленный).

В 40% - обнаруживаются аллергические реакции на антибиотики, с сочетанием бактериальной инфекции и атопической экземы, аллергического ринита, бронхиальной астмы, т.к. способность синтезировать реагины сохранена.

У детей старшего возраста могут развиваться медленно прогрессирующие неврологические заболевания, имитирующие "медленную" вирусную инфекцию. Процесс сопровождается дерматомиозитоподобным синдромом с сильными отеками и околососудистыми мононуклеарными инфильтратами. В этом случае заболевание заканчивается смертью.

При объективном осмотре находят необычно маленькие гладкие миндалины. Лимфатические узлы небольшие, обычно пальпируются. Селезенка не увеличена. Особо следует обратить внимание на тот факт, что лимфоузлы, печень, селезенка не реагируют увеличением на воспалительный процесс в организме ребенка. Это важный диагностический признак.

При патанатомическом исследовании органов иммунной системы отмечается, что большая часть лимфоузлов представлена Т-зависимой паракортикальной зоной, полностью отсутствуют вторичные фолликулы. В селезенке обнаруживают мелкие фолликулы без зародышевых центров. Тимус в основном сохраняет нормальный размер и строение, но в некоторых случаях отсутствуют тельца Гассаля.

Изменения в кишечнике: из слизистой оболочки полностью исчезают плазматические клетки, хотя в норме они в повышенном количестве. В связи с этим наблюдаются нарушения всасывания, нередко - хронические энтериты. Часто выявляют абсцессы со скоплением распадающихся лейкоцитов в криптах кишки.

При лабораторном исследовании в периферической крови обнаруживается нормальное количество лимфоцитов (в тканях их гораздо меньше нормы). Содержание лейкоцитов - в пределах нормы или снижено. Часто выявляется нормо- или гипохромная анемия.

Основа диагноза базируется на определении иммуноглобулинов в сыворотке крови. Могут наблюдаться следующие изменения в иммунограмме:

- концентрация Ig G снижена более чем в 10 раз;

- концентрация Ig A и Ig M в 100 раз ниже нормы (однако IgМ может быть в норме или выше);

- клеточный иммунитет не страдает или подавлен в различной степени.

Дополнительную информацию можно получить при рентгенологическом исследовании больного. На боковых рентгеновских снимках глотки тень аденоидов полностью отсутствует.

Лечение - постоянная заместительная терапия иммуноглобулинами. Введение препаратов иммуноглобулинов внутривенно 200-600 мг/кг в месяц.

Прогноз: если диагноз поставлен рано и своевременно начато лечение, то прогноз благоприятный. Однако, когда есть сочетание со злокачественной лимфомой, дерматомиозитом, ревматоидным артритом - прогноз неблагоприятный.

О б щ а я в а р и а б е л ь н а я и м м у н о л о г и ч е с к а я н е д о с т а т о ч н о с т ь (ОВИН)

Это большая группа состояний с явно выраженной В-клеточной недостаточностью и незначительным дефектом Т-звена.

Впервые описана в 1970 году . Этот синдром дифференцируют с агаммаглобулинемией, связанной с полом (болезнь Брутона).

Обычно начальная симптоматика ОВИН появляется в более позднем возрасте, чем при болезни Брутона. Поражаются дети и взрослые обоего пола. Но клинические симптомы могут быть неотличимы от болезни Брутона.Основным отличием является присутствие В-лимфоцитов в периферической крови.

У 1/4 части больных ОВИН выражены следующие симптомы в дополнение к тем, что бывают при болезни Брутона:

- мальабсорбция с частым нарушением всасывания витамина В12;

- у таких больных почти всегда выявляют лямблиоз;

- непереносимость лактозы, дисахаридазная недостаточность;

- аномалии ворсинок тонкого кишечника;

- узловатая лимфоидная гиперплазия;

- в селезенке, легких - множественные гранулемы без казеоза, причина которых неясна.

Выделяют ОВИН двух типов:

а) с преобладанием дефицита антител (дефект гуморального иммунитета);

б) с преобладанием клеточно-опосредованного дефицита.

Начало ОВИН чаще хроническое с преимущественным инфекционным поражением верхних дыхательных путей. Часто выявляют спленомегалию и лимфоаденопатию.

Таблица 2.1

Наиболее распространенная инфекционная патология при ОВИН

------------------------------T--------------------------------

Возбудители ¦ Патология

------------------------------+-----------------------------

Бактерии ¦ Средний отит, хроническая

Haemophilus influenzae ¦ пневмония, синусит, конъюнк

Strept. pneumoniae ¦ тивит

Staphilococcus aureus ¦

Meningococcus ¦

Pseudomomas ¦

Mycoplasma ¦ Пневмония, хронический бронхит,

¦ инфекции мягких тканей, артриты,

¦ инфекции мочевыделительнойсис-

¦ темы

¦

Вирусы ЕСНО и другие ¦ Энцефалит, дерматомиозит,

артровирусы ¦ ентериты

Живые полиовакцины ¦ Полиомиелит

Протозойные возбудители Желудочно-кишечные инфекции,

Giardia lamblia ¦ синдром мальабсорбции

-----------------------------+--------------------------------