Количество таких больных из года в год увеличивается. Резко возрастает число комбинированных форм иммуноаллергопатологии. Так, если сравнить число больных, обратившихся к терапевту-иммуноаллергологу с 1991 по 1993 год, то рост составил 61%; а величение числа принятых детей колеблется от 20 до 29% за тот же период времени.

В перспективе, для полноценного охвата больных иммунологического профиля, необходимо создавать иммуноаллергологические кабинеты при каждой поликлинике (как взрослой, так и детской). Создание таких кабинетов будет оправдано и с медицинской, и с кономической точек зрения. Оздоровление детей и взрослых, удлинение ремиссий у хронических больных, уменьшение процента хронизации патологических процессов, увеличение сроков активной жизнедеятельности - все это, в конечном итоге, и есть цель работы ммунолога-аллерголога.

6.4 П о д г о т о в к а с п е ц и а л и с т о в и м м у н о л о г о в-а л л е р г о л о г о в.

Нельзя говорить о становлении и развитии службы иммуноаллергологии без указания роли подготовки и обучения кадров специалистов. В России имеется несколько общепризнанных центров подготовки клинических иммунологов - это Институт иммунологии в оскве, Институт клинической иммунологии в Новосибирске, кафедра и отдел иммунологии Российского государственного медицинского университета.

На сегодняшний день основным документом, определяющим подготовку специалистов по клинической иммунологии, следует считать руководство, подготовленное тремя международными организациями (ВОЗ/Международное общество иммунологов/Международная ссоциация аллергологов и клинических иммунологов) и представленное в 1993 году.

Б а з и с н а я у ч е б н а я п р о г р а м м а п о

к л и н и ч е с к о й и м м у н о л о г и и.

А. Знания об иммунной системе.

I. Анатомия и клеточные элементы иммунной системы:

а) первичные и вторичные лимфоидные органы: анатомия и

функции;

б) специфические клетки (онтогенез, структура,

фенотипирование, функции, рецепторы активации).

II. Иммунный ответ:

а) антигены: типы, структура, процессинг и

презентация;

б) комплекс гистосовместимости: структура, функции,

регуляция;

в) иммуногенетика;

г) иммуноглобулины: структура, функции, соединение c

антигеном;

д) Т-клеточные рецепторы: структура, функции,

связывание с антигеном;

е) адгезивные молекулы, рецепторы к комплементу, Fc

-рецептор;

ж) комплемент: структура и функции;

з) неспецифический ответ: острофазовые реакции и

воспаление.

III. Механизмы гиперчувствительности:

а) Ig E-опосредованная: острая и поздняя фазы

реакции;

б) Ig G, Ig A, Ig M-опосредованная: опсонизация,

связывание комплемента, антителозависимая,

клеточноопосредованная цитотоксичность,

стимуляция и блокирование;

в) иммунокомплексно-опосредованная: физико-

химические свойства и клиренс;

г) клеточно-опосредованная: участвующие клетки,

эффекторные механизмы и образование гранулем;

д) другие: NK-клетки, LAK-клетки и кожная

базофильная гиперчувствительность.

IV. Цитокины и иммуномодуляторы:

а) цитокины: характеристика, источник, структура,

эффект, рецепторы, метаболизм, регуляция, гены

активации;

б) медиаторы воспаления (лейкотриены, простагландины

и др.): характеристика, источник, структура,

эффект, рецепторы, метаболизм и регуляция.

V. Иммунорегуляция:

а) толерантность: клональная селекция, супрессия,

антигенный паралич;

б) клеточно-клеточные взаимодействия: помощь (help)

и супрессия;

в) идиотипические взаимодействия: ингибиция и

стимуляция;

г) механизмы аутоимимунитета.

VI. Трансплантационная иммунология:

а) гистосовместимость;

б) отторжение аллотрансплантата: механизмы;

в) РТПХ и ее механизмы.

VII. Онкоиммунология:

а) опухолевые маркеры: лейкемия и лимфома;

б) принципы иммунотерапии рака;

в) онкогенез: транслокация и точечные мутации.

VIII. Иммунотоксикология:

а) механизмы измененной реакции на ксенобиотики;

б) in vivo и in vitro оценка иммунотоксических

соединений;

в) клинические аспекты иммунных нарушений, вызванные

лекарствами или экзогенными химическими

веществами;

IX. Иммунотерапия:

а) медикаментозная;

б) иммуноглобулинотерапия;

в) рекомбинантные молекулы;

г) другие.

Б. Знания и опыт в иммунологической

технике и измерениях.

I. Уровень иммуноглобулинов, классы иммуноглобулинов, субклассы, специфические антитела; Т-лимфоциты и их субклассы, В-лимфоциты, NK-клетки, О-клетки, клеточный ответ на митогены и антигены; цитокины; иммунные комплексы; протеины криопреципитации;сывороточный комплемент (общая активность и компоненты комплемента); маркеры гистосовместимости:

а) методы исследования сыворотки: ELISA, радиоиммуноассей, радиальная диффузия, нефелометрия, иммуноблот, жидкостная хроматография, иммуноэлектрофорез, электроиммунодиффузия, белковый электрофорез;

б) методы исследования клеток иммунной системы: проточная цитометрия, хемотаксис, фагоцитоз, цитотоксический тест, пролиферация лимфоцитов;

в) иммуногистохимические;

г) иммунофлюоресценция;

д) гибридомы и моноклональные антитела;

е) молекулярная биология: Northern blots, Southern blots, цепная полимеразная реакция.

II. Характеристика выполняемых тестов: чувствительность, специфичность, интерпретация полученных результатов.

В. Исследования.

Все клинические иммунологи должны быть активно вовлечены в исследования как клинического уровня, так и фундаментальной иммунологии, а новые технологии - активно применяться в клинических исследованиях.

О б у ч е н и е в р а ч е й к л и н и ч е с к о й и м м у н о л о г и и.

Опыт обучения студентов иммунологии различен во многих странах и даже в разных медицинских школах в пределах одной страны. Тем не менее, в постдипломной подготовке по любой специальности требуется практика в иммунологии.

Для тех врачей, которые аттестуются как специалисты - клинические иммунологи или, как в большинстве стран, - клинические иммунологи-аллергологи, требуется прохождение обучающего курса длительностью от 2 до 5 лет.

П р о г р а м м а обучения врачей включает:

I. Базисную учебную программу (фундаментальная иммунология), иммунодефициты, аллергии, аутоиммунитет, трансплантацию, лимфопролиферативные заболевания, иммунотерапию.

II. Лабораторные исследования пациентов с иммунопатологией.

III. Клиническую практику в тесно связанных с иммунологией областях медицины, таких как: клиническая аллергология, педиатрия, пульмонология, инфекционные болезни, нефрология, гастроэнтерология, клиническая трансплантология, гематология,клиническая онкология.

IV. Научные исследования в фундаментальной и прикладной иммунологии.

В некоторых ВУЗах России имеются кафедры клинической иммунологии и аллергологии для обучения студентов и курсантов ФУВ. В большинстве своем эти кафедры становятся инициаторами и методическими центрами по созданию иммуноаллергологической службы в регионе.