К л а с с и ф и к а ц и я к р а п и в н и ц ы.

Общепризнанной классификации крапивницы нет. Наиболее полная классификация из существующих на сегодняшний день, представлена Д.К.Новиковым (1991) в следующей редакции:

По форме:

I. Аллергическая форма:

1. Неинфекционная: пищевая, лекарственная и медикаментозная, химическая, бытовая, эпидермальная, пыльцевая, инсектная.

2. Инфекционная (инфекционно-зависимая и инфекционно-аллергическая): бактериальная, грибковая, вирусная, паразитарная.

3. Аутоаллергическая (аутоиммунная).

II. Псевдоаллергическая форма:

1. Неинфекционная: пищевая, лекарственная, инсектная, химическая и др.

2. Инфекционная: бактериальная, грибковая, вирусная, паразитарная.

3. Физическая: холодовая, тепловая, механическая, лучевая, аквагенная.

4. Холинергическая.

5. Эндогенная: метаболическая, иммунодефицитная (дефицит С1 ингибитора), дисгормональная (предменструальная и др.), психогенная.

III. Смешанная: пигментная крапивница, системный мастоцитоз, крапивница при системных заболеваниях (злокачественные новообразования, лейкозы).

По течению:

1. Острое (3-4 дня).

2. Подострое прогрессирующее (до 5-6 недель).

3. Хроническое рецидивирующее (более 5-6 недель).

По тяжести:

- легкая;

- средней тяжести;

- тяжелая.

По локализации:

- очаговая;

- генерализованная.

К л и н и к а к р а п и в н и ц ы.

Заболевание начинается остро, с зуда кожи, гиперемии, волдырей, сопровождается симптомами интоксикации: головной болью, лихорадкой, болями в суставах и т.д.

Зуд кожи обусловлен раздражением нервных окончаний медиаторами аллергической реакции. Кроме этого они повышают проницаемость сосудов кожных покровов, в результате чего возникает гиперемия, затем волдырь розово-красного цвета, округлых, овальных или неправильных очертаний. Размеры волдырей варьируют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров (гигантская крапивница). Постепенно за счет сдавления сосудов кожи волдырь приобретает бледную окраску. При значительной экссудации жидкости возможна отслойка эпидермиса в центре волдыря и образование пузырька. Высыпания могут локализоваться на отдельных участках кожи или распространяться по всем кожным покровам.

При хронической рецидивирующей крапивнице элементы сыпи разнообразны: наряду с уртикарными элементами возникают папулезные. Они сопровождаются сильным зудом, расчесами, которые инфицируются, в результате чего могут появляться гнойничковые элементы. Этот вид крапивницы носит порой упорный характер, продолжается годами с различными по продолжительности периодами ремиссии.

Крапивница довольно часто сопровождается отеком Квинке, поражая более глубокие слои дермы, подкожную клетчатку и даже, порой мышцы, не затрагивая эпидермиса. Обычно он возникает в местах расположения рыхлой соединительной ткани (губы, веки, мошонка), слизистая гортани, рта, языка и др. Очень быстро возникает бледный плотный отек, который не сопровождается зудом. При надавливании на него ямки не остается. Он сохраняется несколько дней и бесследно исчезает.

Наиболее опасным местом локализации отека является гортань. По данным В.И. Пыцкого (1991) он встречается в 25% случаев. При его появлении возникает беспокойство, осиплость голоса, "лающий" кашель, затрудненное, шумное дыхание с одышкой инспираторно-экспираторного характера, цианоз кожных покровов лица. Если отек распространяется на бронхиальное дерево, возникает клиническая картина приступа бронхиальной астмы.

При локализации отеков на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта возникает абдоминальный синдром, который напоминает клиническую картину острого живота.

При локализации отека на лице возможна реакция мозговых оболочек с появлением менингеальных симптомов: резкой головной боли, ригидности затылочных мышц, рвоты.

Диагноз крапивницы и отека Квинке основан на ярких клинических проявлениях заболевания и дополнительных методах обследования in vivo и in vitro.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з.

Крапивницу аллергической природы, в первую очередь, приходится дифференцировать от псевдоаллергической, которая встречается довольно часто

Таблица 5.6

Дифференциальный диагноз аллергической и псевдоаллергической форм крапивниц.

---------- -T--------------------------T------------------------

Анамнез, ¦ ¦

клиника, ¦ Аллергическая ¦ Псевдоаллергическая

лаборатор- форма форма

ные данные

---------- -+--------------------------+------------------------

Наследствен ¦ имеется ¦ отсутствует

ная предрас ¦ ¦

положенность¦ ¦

¦ ¦

Первые прояв¦ с детского возраста ¦ чаще у взрослых

ления (воз- ¦ ¦

раст) ¦ ¦

¦ ¦

Эквиваленты ¦ характерны ¦ нехарактерны

аллергии ¦ ¦

в анамнезе ¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

Характер ¦ везикула ¦ стрии, везикулы и

высыпания ¦ ¦ стрии

(основной ¦ ¦

элемент) ¦ ¦

¦ ¦

Течение ¦острое, подострое, обостре¦ чаще хроническое,

заболевания ¦ние на фоне контакта с ал-¦ непрерывно реци-

¦лергеном, часто длительные¦ вирующее

¦ремиссии ¦

¦ ¦

Период сен- ¦ есть ¦ нет

сибилизации ¦ ¦

¦ ¦

Зависимость ¦ не зависит ¦ зависит

от дозы ал- ¦ ¦

лергена ¦ ¦

¦ ¦

Эффект от ¦ ¦

применения ¦ ¦

антигиста- ¦ выражен ¦ не выражен

минных препа¦ ¦

ратов ¦ ¦

Эффект эли- ¦ имеется ¦ чаще всего отсутствует

минации ¦ ¦

¦ ¦

Диагности- ¦ положительные ¦ отрицательные

ческие кож- ¦ ¦

ные пробы

Эозинофилия ¦ характерна ¦ нет

перифериче- ¦ ¦

ской крови ¦ ¦

¦ ¦

-----------+--------------------------+------------------------

Острую крапивницу с геморрагическим компонентом необходимо дифференцировать от пигментной крапивницы (мастоцитоза).

Для мастоцитоза характерен симптом Унна: при механическом раздражении элемента сыпи появляется эритема и волдырь за счет активного выброса тучными клетками гистамина; при аллергической крапивнице этот симптом отсутствует.

Крапивницу необходимо отличать от геморрагического васкулита, при котором сыпь, в основном, локализуется на разгибательных поверхностях вокруг суставов.

Если крапивница сопровождается уртикарной сыпью на ладонях и подошвах, то следует проводить дифференциальную диагностику со вторичным сифилисом. Основными отличительными признаками являются отсутствие зуда, симметричность высыпания и положительная реакция Вассермана.

При диагностике отека Квинке на фоне крапивницы обычно не возникает проблем. Чаще бывают трудности в диагностике локальных отеков без крапивницы. При этом обязательно надо исключать наследственный ангионевротический отек.

Таблица 5.7

Дифференциальный диагноз аллергического и ангионевротического отеков

-------------T----------------------T------------------------

Анамнез, кли-¦ Аллергический отек ¦ Наследственный ангио-

ника, лабора-¦ ¦ невротический отек

торные данные

-------------+----------------------+------------------------