Практика показала, что основным контингентом больных, с которыми должен работать иммунолог-аллерголог общего профиля, являются больные с иммунодефицитами и аллергопатологией. Исходя из этого, а также с учетом практических потребностей здравоохранения, мы предлагаем разделение известных форм иммунопатологии на две большие группы:

1. Болезни и синдромы, диагностика, лечение, диспансеризация и профилактика которых полностью находятся в ведении иммунолога-аллерголога:

1) Врожденные иммунодефициты (Т-клеточные, гуморальные,

эффекторных факторов защиты, комбинированные).

2) Аллергические заболевания (бронхиальная астма,

поллинозы, крапивница, пищевая аллергия,

атопический дерматит и др.).

2. Болезни и синдромы, диагностика, диспансеризация и профилактика которых частично находятся в ведении иммунолога-аллерголога, а лечение проводится в комплексе с другими специалистами:

1) Приобретенные (вторичные) формы иммунодефицитов,

проявляющиеся болезнями-масками и возникающие под

действием тех или иных причин (инфекционные

заболевания, опухоли, стрессы, хирургические

операции, травмы, массивные кровопотери, лучевое

воздействие, нарушение питания и др.).

2) Аутоиммунные заболевания.

3) Иммунопролиферативные заболевания (опухоли иммунной

системы с нарушением Т-, В-лимфоцитов, моноцитов,

моноклональной гаммапатией).

Достаточно ясное осознание необходимости подобного разделения пришло с опытом практической работы. Такое разделение дало нам ряд преимуществ. Во-первых, четко очерченный перечень нозологических форм, где клинический иммунолог-аллерголог играет роль основного лечащего врача и не вступает в конфликтные взаимоотношения с другими специалистами.

Во-вторых, перечень аллергопатологии, диагностикой и лечением которой занимается клинический иммунолог-аллерголог оказался несколько шире, чем у аллергологов.

Этот перечень включает в себя также инфекционно-аллергическую бронхиальную астму, нейродермит, атопические синдромы при врожденных формах иммунодефицитов (синдром Вискота-Олдрича, селективная недостаточность Ig A, синдром Луи-Бар) и т.д.

В третьих, выделение II группы иммунопатологии, где клинический иммунолог-аллерголог выступает в роли консультанта, а не основного лечащего врача, дает основание для плодотворного сотрудничества с врачами специализированных стационаров.

В качестве сравнения нам хотелось бы привести перечень состояний, входящих в компетенцию клинического иммунолога, разработанный экспертами ВОЗ, Международного общества иммунологов, Международной ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов и представленный в качестве официального документа в 1993 году.

О с н о в н ы е п р и м е р ы и м м у н о п а т о л о г и ч е с к и х с о с т о я н и й в р а м к а х к л и н и ч е с к о й и м м у н о л о г и и.

I. Иммунодефицитные заболевания:

- врожденные иммунодефициты,

- ВИЧ-инфекция,

- вторичные иммунодефициты (рак, лейкемия, пересадки органов и костного мозга, нарушения питания).

II. Аллергические болезни:

- аллергия к пыльце, шерсти животных, к другим экзогенным аллергенам, инсектная, пищевая, лекарственная.

III. Иммунологические заболевания с вовлечением респираторной системы:

- аллергический ринит, сенная лихорадка,

- бронхиальная астма,

- фиброз легких и связанные с ним нарушения.

IV. Системные заболевания соединительной ткани:

- синдромы васкулитов, включая грануломатоз Вегенера,

- СКВ,

- ревматоидный артрит,

- анкилозирующий спондилит,

- склеродермия,

- дерматомиозит,

- синдром Шегрена и др.

V. Иммунные эндокринопатии:

- аутоиммунный тиреоидит,

- аутоиммунный злокачественный диабет (1 тип),

- аутоиммунная первичная надпочечниковая недостаточность,-аутоиммунные полиэндокринопатии.

VI. Иммунологические заболевания с вовлечением гематопоэтических систем:

- аутоиммунная гемолитическая анемия,

- идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура,

- пернициозная анемия,

- нарушения плазматических клеток и др.

VII. Иммунологические заболевания с вовлечением нервной системы:

- рассеянный склероз,

- миастения гравис и др.

VIII. Неопластические заболевания и иммунная система:

- лейкемия лимфоидная,

- неоплазия, ассоциированная с иммунным дефицитом.

IX. Иммунологические заболевания, включающие другие органы и системы:

- аллергический дерматит и другие иммунологически опосредованные дерматиты,

- иммунологически опосредованные болезни почек,

- иммунологически опосредованные болезни ЖКТ,

- болезни иммунных комплексов.

X. Иммунотерапия рака.

XI. Трансплантация органов и костного мозга.

На наш взгляд внедрение в практику указанного перечня во многом зависит от уровня развития клинической иммунологии в стране.

6.2 О р г а н и з а ц и я р а б о т ы в р а ч а- и м м у н о л о г а-а л л е р г о л о г а в у с л о в и я х п о л и к л и н и к и.

В 1988 году на базе Смоленской городской детской поликлиники был впервые открыт иммуно-аллергологический кабинет. В настоящее время почти во всех детских поликлиниках работают врачи-иммунологи-аллергологи. Взрослым больным оказывается амбулаторная помощь - консультативная, диагностическая, лечебная - в центре иммуноаллергологии на базе городской многопрофильной больницы.

Нами разработаны и апробированы на практике основные задачи иммуноаллергологического кабинета городской поликлиники и должностные обязанности врача и медсестры этого кабинета.

Основные задачи иммуноаллергологического кабинета городской поликлиники:

1. Организация иммуно-аллергологической помощи населению, обслуживаемому данной поликлиникой.

2. Проведение комплекса диагностических мероприятий по формированию группы риска по иммуно- и аллергопатологии.

3. Организация и проведение иммунотерапии и разработка плана иммунокоррекции и иммунореабилитации больных иммуноаллергологического профиля.

4. Разработка схем и контроль за проведением иммунопрофилактики.

5. Диспансеризация больных с иммуноаллергопатологией.

6. Решение вопросов временной и стойкой утраты трудоспособности, инвалидности, организация врачебно-трудовой экспертизы.

6.2.1 Д о л ж н о с т н ы е и н с т р у к ц и и в р а ч а к а б и н е т а и м м у н о а л л е р г о л о г и и.

Врач кабинета - это высококвалифицированный терапевт, имеющий специальную подготовку по вопросам клинической иммунологии и аллергологии.

В обязанности терапевта-иммунолога-аллерголога входит выполнение следующих задач:

1. Проведение комплекса клинико-иммунологических и аллергологических мероприятий с целью диагностики иммунопатологии у больных.

2. Анализ групп риска по иммунопатологии.

3. Проведение клинической диагностики отдельных видов иммунопатологии: иммунодефициты, аллергопатология и др.

4. Отбор больных для специфической лабораторной иммуно- и аллергодиагностики.

5. Подбор необходимых иммуно- и аллергологических тестов для диагностики иммунодефицитов и аллергопатологии in vivo и in vitro.