Для повышения достоверности установления факта заражения ран ОВ имеет значение следующее:

наличие явлений общей интоксикации с характерными симптомами для поражения соответствующими ядами;

наличие или отсутствие болевых ощущений при проникновении вещества в рану;

измененная окраска раны;

измененный цвет вытекающей крови;

появление в ране фибриллярных подергиваний;

характер и быстрота развития гиперемии и отека в окружности раны;

наличие кровоизлияний, быстрота развития и характер буллезных процессов;

быстрота присоединения вторичной инфекции для ран, зараженных стойкими ОВ; наклонность к глубоким межмышечным флегмонам, гнойному миозиту; образованию длительно не заживающих свищей;

утяжеление интоксикации при наличии поверхностных множественных зараженных ран с относительно небольшим количеством проникшего в них яда;

легко возникающие осложнения непроникающих ран грудной и брюшной полостей (эмпиема плевральной полости и гнойный перитонит соответственно), а закрытых ранений черепа — менингоэнцефалит и клиновидные некрозы мозга;

муфтообразные разрастания периоста трубчатых костей вдали от места травмы и формирование кольцевидных секвестров, несрастающихся переломов, ложных суставов в месте непосредственного приложения травмы;

частое образование анкилозов, контрактур, осумкованных гнойников при ранениях суставов.

196. Комбинированные химические поражения без непосредственного заражения ран (ожогов) характеризуются:

совокупностью симптомов и синдромов, свойственных как химической травме, так и ожогам, закрытым и открытым переломам, огнестрельным ранам;

преобладанием клинических признаков одного из составляющих видов поражения;

проявлениями синдрома взаимного отягощения;

более тяжелым, длительным и осложненным течением;

высокой летальностью во все периоды комбинированной травмы.

197. Главный принцип лечения комбинированных химических поражений заключается в совмещении методов и средств лечения острой химической и нехимической травм. С учетом ведущего в данный период компонента поражения содержание и последовательность проведения лечебно-профилактических мероприятий могут несколько изменяться, но в целом они должны представлять собой единую систему комплексного лечения пораженного. При этом важнейшей и первоочередной составляющей комплекса является удаление и обезвреживание ОВ, попавшего в рану, всосавшегося с раневой (ожоговой) поверхности.

На этапах медицинской эвакуации должен быть проведен весь комплекс мероприятий, принятых в военно-полевой хирургии и терапии.

198. Для пострадавших с зараженными ОВ раной или ожогом кожи основная задача первой помощи — быстрейшее удаление и обезвреживание ОВ, попавшего в рану, с целью максимально снизить опасность его всасывания с раневой поверхности. Удаление ОВ из зараженной раны производится путем ее механической очистки марлевыми тампонами с последующим промыванием нейтрализующими растворами (хлорамина, перекиси водорода, перманганата калия и др.) или протиранием тампонами, смоченными этими растворами. Обработке раны всегда предшествует тщательное удаление или обезвреживание ОВ на участках кожи вокруг раны. Для этого используют табельные дегазирующие растворы, растворы йода, хлорсодержащих веществ. Последующим радикальным мероприятием (как правило, с этапа квалифицированной медицинской помощи) первичное иссечение нежизнеспособных тканей, когда это возможно. В тех случаях, когда характер раны допускает иссечение, оно должно быть произведено как можно быстрее и без наложения швов.

199. Лечебные мероприятия при попадании ОВ в рану и после ее первичной обработки должны соответствовать характеру раневого процесса (в период некроза и отторжения применяют антисептические средства; в период регенерации — средства, способствующие быстрой репарации).

Учитывая резкое ухудшение прогноза при присоединении вторичной инфекции, меры профилактики имеют первоочередной характер.

Практика оказания доврачебной, первой врачебной, квалифицированной медицинской помощи пораженным с КХП будет связана с необходимостью проведения санитарной обработки, поскольку наряду с заражением раны будет иметь место и заражение поверхности других участков тела.

200. На протяжении острого периода поражения потребуются усилия для оказания экстренной и неотложной помощи по поводу механических травм (остановка кровотечения, поддеожание дыхания, обезболивание, иммобилизация и т. д.) и для оказания неотложной, а зачастую реанимационной помощи в связи с прогрессированием острой интоксикации, вызванной действием ОВ (ИВЛ по показаниям, борьба с токсическим отеком легких, коррекция острой сердечно-сосудистой недостаточности, острой почечной и печеночно-почечной недостаточности, коррекция КОС, водно-электролитного баланса и т.д.).

При тяжелых травмах, осложненных шоком, необходимо проводить противошоковую терапию с учетом видоизменений течения шока.

Хирургические вмешательства должны проводиться только по жизненным показаниям ввиду того, что операционная травма может усилить выраженность синдрома взаимного отягощения. Оперативное вмешательство должно быть минимальным по объему и проводиться под надежным анестезиологическим обеспечением. Практически выполняются только экстренные операции реанимационно-противошокового комплекса.

Целый ряд поражений ОВ служит противопоказанием к производству операций: тяжелое поражение удушающими, кожно-нарыв-ными ОВ, синильной кислотой в остром периоде. Производство опе-раций в этих случаях допустимо только по витальным показаниям. Всякое хирургическое вмешательство, терпящее отлагательство, должно быть отложено на 3 — 5 дней.

При оказании неотложной хирургической помощи в случаях тяжелых поражений существенное значение имеет правильный выбор метода обезболивания (при отеке легких противопоказан ингаляционный наркоз, спинномозговая анестезия; нельзя пользоваться деполяризующими миорелаксантами при поражении нервно-паралити-ческими ОВ и т. д.). Кожные поражения стойкими ОВ без выраженной общей интоксикации не препятствуют выбору анестезии. При выраженном резорбтивном действии ОВ этой группы следует с осторожностью подходить к применению гексенала и подобных ему препаратов; рекомендуется проводниковая анестезия в случаях, когда местные кожные поражения мешают инфильтрационной анестезии.

201. При проведении оперативного вмещательства следует руководствоваться правилом производить операцию способом наиболее простым и быстрым; разрезов на пораженном участке кожи делать не следует, большое внимание необходимо уделять восстановлению микроциркуляции крови, так как воздействие многих ОВ способствует повышению ее свертываемости, а следовательно, таит опасность возникновения тромбозов и эмболий. При поражении люизитом, окисью углерода возможна повышенная кровоточивость, потому надо учесть опасность вторичных кровотечений. Формирование синдрома диссиминированного внутрисосудистого свертывания далеко не исключение при КХП, тем более это диктует целесообразность применения средств, направленных на коррекцию реологических свойств крови и восстановление микроциркуляции соответственно стадии коагулопатии.