180. Различают заражение ран веществами, вызывающими на месте контакта воспалительно-некротическое действие, и веществами, не вызывающими подобного действия. При этом для установления факта заражения раны ОВ имеют значение не столько характерные местные изменения, сколько выраженные в той или иной степени общие явления, свойственные той или иной группе ОВ. Известно, что всасывание в кровь ОВ особенно легко происходит через лишенную кожного барьера раневую поверхность (смертельная доза иприта при раневой аппликации в 4 — 5 раз меньше накожной). Это в еще большей мере относится к заражению ран нервно-паралити-ческими ОВ.

181. Раны и ожоги могут быть заражены ОВ при применении их в капельно-жидком, аэрозольном и газообразном состоянии. Наиболее часто ОВ попадают в рану с осколками химических снарядов, авиационных химических бомб, инородными телами, обрывками одежды, частичками земли и др. В жидком или газообразном состоянии они могут проникать через повязку с последующей адсорбцией ОВ раневой или ожоговой поверхностью или в результате непосредственного заражения ран и ожогов ОВ, находящимися в приземном слое воздуха. Поэтому каждую рану или ожог, полученные в очаге химического поражения, следует рассматривать как потенциально зараженные и проводить соответствующие организационно-лечебные мероприятия.

182. Клиническое течение зараженных стойкими ОВ ран представляет ряд особенностей, которые следует учитывать и в диагностике, и при лечении.

При всех комбинированных поражениях развиваются симптомы местного и общерезорбтивного действия ОВ. Выраженность местных патологических изменений и общерезорбтивного действия зависит от характера и локализации раны, ожога, травмы, поражающих свойств ОВ, его дозы и продолжительности воздействия, места и площади пораженного участка.

183. При заражении раны или ожоговой поверхности ОВ кожно-нарывного действия вначале развиваются явления общерезорбтивного действия, а затем наступают дегенеративно-воспалительные изменения в ране или на ожоговой поверхности.

Иприт и особенно люизит проникают из раны в окружающие ткани значительно быстрее, чем происходит образование первичного некроза, травматического отека и лейкоцитарного барьера. Поэтому дегенеративно-воспалительные изменения в зараженной ране могут распространяться за пределы зоны первичного и вторичного некроза, вызывая новые очаги некроза, не склонные к ограничению лейкоцитарным и иммунобиологическим барьером.

184. Раны, зараженные ОВ кожно-нарывного действия, характеризуются:

глубокими некротическими изменениями как в самой ране, так и в окружающих рану тканях;

склонностью к осложнению гнойной и анаэробной инфекцией;

вялой регенерацией и длительным процессом заживления.

Ткани приобретают вид «вареного мяса», мышцы теряют способность к сокращению. Поверхность раны тусклая, покрыта вялыми, плоскими, почти не кровоточащими грануляциями. В более поздний период рана может быть окружена омозолелыми кожными краями, под которыми образуются глубокие гнойные затеки.

При заражении мягких тканей отмечается склонность к развитию глубоких межмышечных флегмон, длительно не заживающих свищей. Наблюдаются гнойные метастазы в отдаленные органы и ткани.

При поражении костей развивается некротический остит с возникновением длительного остеомиелитического процесса и образованием поздно отторгающихся секвестров.

Поражение суставов сопровождается некрозом суставных хрящей и околосуставных тканей с последующим развитием тяжелых артритов и параартикулярных флегмон. Нередко этот процесс сопровождается тромбозом близко расположенных артерий и вен.

Попадание ОВ типа иприта (люизита) на стенку сосуда, как правило, вызывает ее некроз и тромбоз в месте поражения, а в случае развития инфекции — расплавление тромба и вторичное кровотечение.

185. При огнестрельных повреждениях костей черепа и попадание в рану ОВ кожно-нарывного действия вызывают некротические изменения в твердой мозговой оболочке и дегенеративные процессы в прилегающих участках вещества мозга в виде клиновидных некрозов. Это может привести к смертельному исходу или послужить причиной развития тяжелых инфекционных осложнений: менингита, менингоэнцефалита и абсцессов мозга.

186. При ранении грудной и брюшной полостей и попадании в рану ОВ может соответственно развиться тяжелая эмпиема или диффузный перитонит.

187. Рана, зараженная ипритом, имеет следующие особенности:

от нее может исходить специфический запах иприта (горелой резины, чеснока или горчицы);

проникновение иприта в рану не сопровождается болевой реакцией;

по сравнению с незараженной раной наблюдается некоторое усиление кровоточивости тканей;

при заражении раны техническим ипритом на ее поверхности и в окружности могут обнаруживаться темно-бурые маслянистые пятнаОВ;

ткани раны окрашиваются в буро-коричневый цвет;

через 3 — 4 ч после воздействия ОВ появляются отечность краев раны и гиперемия окружающих кожных покровов;

к концу первых суток на коже вокруг раны появляются небольшие пузыри (буллезный дерматит), которые затем сливаются друг с другом;

со 2–3-го дня после заражения появляются очаги некроза в ране;

химическая проба на содержание иприта в раневом отделяемом может оказаться положительной в течение 48 ч;

всасывание иприта с раневой поверхности обычно сопровождается более или менее выраженными явлениями общей интоксикации, на фоне которой замедляется течение местного процесса;

заживление раны протекает очень медленно (месяцы), на месте раны образуются обширные, спаянные с подлежащими тканями рубцы, с последующей пигментацией кожи в окружности. Нередко рубцы подвергаются изъязвлению. Язвы длительно не заживают, часто подвергаются инфицированию.

188. Рана, зараженная люизитом, имеет следующие особенности:

при попадании в рану возникает резкая, жгучая, хотя и кратковременная на 15 — 60 мин, боль;

от раны исходит специфический запах герани;

ткани раны приобретают серо-пепельную окраску, напоминающую прижженные ляписом грануляции;

рана сильно кровоточит вследствие понижения свертываемости крови и паралича капиллярной сети;

кровь имеет более алую окраску, чем обычно;

через 10 – 20 мин после поражения вокруг раны появляются гиперемия и отечность, образуются пузыри, которые к концу суток сливаются в один большой пузырь и в ране появляются очаги некроза;

некроз тканей более глубокий, чем при поражении ипритом;

параллельно с образованием некроза развивается раневая инфекция, которая проявляется более бурно,чем при поражении ипритом;

при заживлении раны образуются грубые, болезненные рубцы;

в первые часы от момента поражения развиваются клинические признаки общерезорбтивного действия, иногда настолько тяжелого, что это служит причиной ранних летальных исходов.

189. Раннее распознавание заражения ран кожно-нарывными ОВ (особенно ипритом) представляет значительные трудности. Большим подспорьем в этом смысле могут оказаться анамнестические данные при условии реальной возможности их получения: обстоятельства ранения, время вероятного воздействия всех компонентов травмы, сведения о характере ОВ и т.п. Наличие на одежде или повязке видимых капель ОВ (в частности, иприта), характерный для иприта или люизита запах от одежды повышают достоверность диагноза. Иногда можно обнаружить следы попадания иприта на кожу вокруг ранения (маслянистые пятна, очень слабое изменение окраски кожи). Наиболее важным признаком заражения считается запах иприта (люизита) от раны, что вполне достаточно для диагностики. Значимость этого признака снижается при необходимости работы в СИЗ органов дыхания. В диагностике заражения ран ОВ может помочь анализ характерной динамики патологического процесса для разных ОВ и особенностей местного воспалительного процесса. Обычно местные воспалительные процессы, возникающие под влиянием химических агентов, развиваются по основным типам воспаления вообще, но характер и некоторые своеобразные черты воспаления находятся в тесной зависимости от химических свойств вызвавшего их агента. Основные диагностические критерии ран при заражении ран стойкими ОВ представлены в табл. 6.