II степень отличается от I появлением компенсаторной дуги искривления, вследствие чего позвоночный столб приобретает форму буквы «S». Асимметрия частей туловища становится более выраженной, появляется небольшое отклонение корпуса в сторону. Торсионные изменения ярко выражены не только рентгенологически, но и клинически, имеет место реберное выбухание, четко определяется мышечный валик. Нередко таз со стороны сколиоза опущен. Деформации носят стойкий характер. При переходе в горизонтальное положение и при активном вытяжении полного исправления кривизны искривления добиться невозможно. Рентгенологически отмечается выраженная торсия и небольшая клиновидная деформация позвонков, угол Кобба — от 10 до 25°.

III степень сколиоза. Позвоночный столб имеет не менее двух дуг. Асимметрия частей туловища увеличивается, грудная клетка резко деформирована; кзади на выпуклой стороне дуги искривления позвоночника образуется задний реберно-позвоночный горб. Как правило, на вогнутой стороне искривления резко западают мышцы и реберная дуга часто сближается с гребнем подвздошной кости. Ослабляются мышцы живота. Увеличивается кифоз грудного отдела позвоночника. Рентгенологически отмечается выраженная торсия и клиновидная деформация позвонков и дисков. Угол Кобба на рентгенограмме — от 25 до 40°.

IV степень сколиоза. Деформация позвоночника и грудной клетка становится грубой, фиксированной. У больных ярко выражены передний и задний реберные горбы, деформация таза, грудной клетки. Наблюдается резкое нарушение функции органов грудной клетки, нервной системы и всего организма в целом. Угол Кобба на рентгенограмме — более 40° и не изменяется в положении лежа.

Типы сколиозов.

Тип сколиоза и форма сколиоза — разные понятия, которые не следует путать. Тип сколиоза определяют по локализации вершины угла первичного искривления; форма сколиоза обусловлена не только первичным искривлением, но и развитием вторичных, компенсаторных искривлений. Определение типа сколиоза имеет важное значение, поскольку каждый имеет характерное течение, особенности в лечении и свой прогноз.

Одну из первых и очень подробных классификаций сколиозов по типам дал Schulthess (1911). Он выделил шейно-грудные, грудные, грудопоясничные, поясничные сколиозы, подразделяя их в свою очередь на правосторонние и левосторонние, кифосколиозы и лордосколиозы и т. д. Эта очень полная и точная классификация громоздка, и мало удобна для клиники и поэтому не прижилась. На смену ей пришли другие классификации как отечественных, так и зарубежных авторов. Так, В. Д. Чаклин (1957) дает следующие типы сколиозов: а) шейно-грудной; б) поясничный, в) сколиоз грудного отдела позвоночника, г) комбинированный сколиоз — шейно-грудного или пояснично-грудного отдела позвоночника [46].

R. Roaf (1966) выделяет три главных типа сколиозов: грудной, комбинированный (или двойной) и поясничный. J. Ponseti и В. Friedman (1954) выделили пять основных типов сколиоза. Это шейно-грудной, грудной, пояснично-грудной, поясничный и комбинированный, или двойной. Последняя классификация получила широкое распространение, как за рубежом, так и в нашей стране. Эта классификация не охватывает все типы сколиоза различной этиологии, но при диспластическом (идиопатическом) сколиозе она вполне удовлетворяет потребностям клиники. И. И. Плотниковой выделен редкий тип пояснично-крестцового сколиоза, но это добавление к классификации J. Ponseti и В. Friedman не меняет ее сути. Для паралитического сколиоза характерно тотальное искривление.

Чем же характеризуется каждый тип сколиоза? Для ответа на этот вопрос рассмотрим особенности каждого типа.

Шейно-грудной (верхнегрудной) сколиоз. При этом типе вершина первичной дуги искривления расположена на уровне ThIV—ThV позвонков. Обычно при этом образуются сравнительно короткая первичная кривизна и пологая длинная компенсаторная, которая захватывает нижний грудной и поясничные отделы позвоночника. Этот тип сколиоза уже на ранних стадиях развития искривления вызывает довольно грубые нарушения фигуры больных и, прежде всего надплечий; вовлечение шейного отдела позвоночника вызывает картину костной кривошеи с сопутствующим изменением лицевого скелета. Такой сколиоз сравнительно мало нарушает функцию внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы. В среднем возрасте шейно-грудной сколиоз может дать картину шейного остеохондроза с сопутствующими болями. Этот тип сколиоза очень трудно поддается консервативному лечению. При сочетании с кифозом нередко дает осложнения в спинном мозге.

Грудной сколиоз. Вершина сколиоза располагается на уровне ThVII—ThIX Чаще бывает правосторонним. Примерно 70% больных с грудным сколиозом дают прогрессирование деформации.

По своему течению это один из самых «злокачественных» сколиозов. Связанная с искривлением позвоночника деформация грудной клетки вызывает тяжелые нарушения функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, приводя к так называемому кифосколиотическому сердцу. Этот тип сколиоза труден для консервативного лечения. Грудной сколиоз вызывает грубые нарушения фигуры больных, выражающиеся в изменении треугольников талии, развитии реберного горба. Встречается в двух формах: грудной лордосколиоз и грудной кифосколиоз. Грудные лордосколиозы обычно имеют более тяжелый прогноз. Боли при этом типе сколиоза обычно разбиваются поздно, главным образом во второй половине жизни больных.

Пояснично-грудной сколиоз. Этот тип сколиоза имеет вершину искривления на уровне ThX—ThXI и по своим характеристикам является промежуточным между грудным и поясничным сколиозом, причем правосторонний пояснично-грудной сколиоз больше напоминает грудной,

т. е. имеет наклонность к прогрессированию, а левосторонний приближается к поясничному сколиозу.

В целом пояснично-грудной сколиоз склонен к прогрессированию, нарушает в значительной степени функцию внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, грубо изменяет фигуру больного и нередко сопровождается болями.

Поясничный сколиоз. Вершина искривления, как правило, определяется на уровне LI—LII позвонков, этот тип сколиоза чаще бывает левосторонним. Отличается сравнительно легким течением, редко дает тяжелые степени деформации.

При поясничном сколиозе функция внешнего дыхания нарушается, как правило, незначительно. При искривлениях I —II степени деформация туловища мало заметна и нередко не диагностируется врачами. Для поясничного сколиоза характерны боли в поясничной и пояснично-крестцовой областях, которые начинают беспокоить больных сравнительно рано, нередко уже на втором и третьем десятилетии жизни. Позже, в связи с развитием явлений деформирующего спондилеза и спондилоартроза, деформация прогрессирует, угол искривления может достигать 20—30°, что значительно изменяет фигуру больного.

Пояснично-крестцовый тип сколиоза. Такой тип сколиоза встречается редко, но иногда ставит в тупик ортопеда своеобразием клинической картины. При этом типе искривления вершина локализуется на нижних поясничных позвонках. В дугу искривления включаются кости таза, образуя его перекос с относительным удлинением одной ноги. На рентгеновских снимках поясничного отдела определяется выраженная торсия позвонков без видимого искривления. Этот тип, так же как и поясничный сколиоз, может давать поясничные боли. При прогрессировании требует оперативного лечения.