В наиболее глубоких отделах сетчатого слоя собственно кожи и подкожной жировой клетчатке (гиподерме) находятся сальные и потовые железы, среди которых сальные железы занимают несколько больший объем, хотя статистически значимых различий между ними нет.

Таким образом, трехкомпонентная система кожи имеет сложный, но унифицированный план строения на всем протяжении, подвергаясь структурно-функциональной трансформации в различных топографо-анатомических областях тела, которая существенно обеспечивается сосудами микроциркуляторного русла, их объемом и гистоархитектоникой, что имеет большое значение для последующего изучения аномалий кожи, включая и гемангиомы.

4.2. Структурная организация кожи и сосудов в области капиллярных и кавернозных гемангиом до и после криодеструкции

Капиллярные гемангиомы

Результаты морфологического исследования показали, что гемангиомы встречаются во всех слоях кожи, кроме эпидермиса (табл.№27). Преимущественно они располагаются в собственно дерме и в подкожной жировой клетчатке, при этом эпидермис истончен, но все слои сохранены. В дерме можно отметить их диффузный характер роста, когда разрастание капилляров происходит по всей толщине кожи. В среднем капилляры занимают 15,6 ± 2,3% дермы, артериолы 2,2± 0,65%, а венулы составляют 13,6 ± 1,8%. Объем занимаемой площади дермы капиллярами колеблется от 12% до 72%. В образовании патологических участков в дерме основную роль играют капилляры и венулы. В случае, где опухоль захватывала подкожную жировую клетчатку, образовались дольки, отграниченные фиброзными перегородками, что, по-видимому, связано с дольчатым строением клетчатки.

В подкожной жировой клетчатке в области гемангиом, структурами, занимающими наибольший объем, являются: капилляры (34,2±2,28%), артериолы (8,8 ± 1,2%), венулы (5,0 ± 0,72%). При световой микроскопии нами было выделено несколько видов капиллярных гемангиом по классификации [184,210]: 1)дольчатые, 2) гипертрофические, 3) юные – без гиалина в просвете, 4) зрелые – с гиалином в просвете, 5) ветвистые. В некоторых случаях капиллярные гемангиомы, расположенные в подкожной клетчатке, имели выраженное дольчатое строение, что приводило к неправильной диагностике и в дальнейшем – к неэффективному лечению. Дольчатость гемангиомы можно отметить и при внешнем осмотре, так как в целом ряде случаев поверхность капиллярной гемангиомы имеет мелкобугристый вид, когда каждый бугорок соответствует определенной дольке. Такие мелкобугристые гемангиомы с четко очерченными краями носят название земляничных (a.strambery) [197] и при направлении на операцию классифицируются как кавернозные, так как бугристость поверхности гемангиомы объясняется наличием мелких полостей, заполненных кровью. Однако при гистологическом исследовании они дают полную картину капиллярных гемангиом. Последние выглядят как большое количество расширенных, с массой эндотелиальных клеточных элементов, растянутых капилляров, образующих дольки (рис.27).

Наряду с выраженным увеличением числа и диаметра капилляров, имеет место и значительная пролиферация эндотелиальных клеток, образующих как бы несколько слоев. Такие гемангиомы относятся к гипертрофическим [139]. Гипертрофические участки при окраске гематоксилин-эозином выглядят как сплошная клеточная масса, лежащая в базофильном матриксе, состоящая в основном из двух видов клеток. Одни из них, мелкие, имеют овальную форму и темное округлое ядро (9–12мк), окруженное широким светлым ободком цитоплазмы и располагающееся в центре клетки. Другие клетки несколько крупнее первых, вытянутые, с полиморфными ядрами (12–18мк). Среди этих клеточных элементов располагаются единичные мононуклеары, макрофаги и эритроциты. Мелкие однотипные ядра образуют правильные структуры в виде «венчика цветка» (рис.28).

Для юных и зреющих гемангиом (рис 29) также характерен гиперпластический рост эндотелиальных клеток, но без видимой гипертрофии последних. В стенке таких гемангиом клетки однотипны, лежат циркулярно, в несколько слоев. Ветвистая гемангиома имеет вид клубка извитых и расширенных сосудов венозного или артериального типа с атипическим утолщением интимы в отдельных участках стенки (рис.30).

Кавернозная гемангиома

Кавернозная гемангиома располагается в собственно коже (преимущественно в плотной неоформленной соединительной ткани сетчатого слоя) и подкожной клетчатке (табл.№27). На гистологическом срезе кавернозные (или пещеристые) гемангиомы выглядят как полости, заполненные кровью (рис.31).

Между такими полостями в перегородках встречается небольшое количество капилляров с эндотелиальными клетками. В дерме – 56,4 ± 2,9% занимают каверны, из них затромбированных – 48,4 ± 3,0%, капилляров – 3,0 ± 0,56%, артериол – 1,0 ± 0,34%, венулы составляют 2,4 ± 0,82% объема. Остальной объем приходится на соединительную ткань. Несмотря на то, что большая часть дермы занята кавернами, в дерме есть обычная капиллярно-венозная сеть. В подкожной клетчатке каверны составляют 58, 0 ± 2,91%, из них 50,4 ± 4,7% затромбированны, количество артериол - 8,6 ± 1,5%, венулы в незначительном количестве. В подкожной клетчатке капиллярно-венозная сеть развита слабо. По-видимому, в процессе развития происходит разрушение мелких сосудов с образованием полостей, заполненных кровью. Причиной данного процесса послужила закупорка и нарушение оттока крови в каком-то сосуде, а также деформация сосудов (по ходу сосуда встречается расширение и сужение просвета). Это провоцирует патологическое разрастание коллатеральных капилляров. В результате ток крови нарушается, сосуд переполняется кровью и, в итоге разрушаясь, образует полости. Все выше указанное приводит к тромбозу, а в дальнейшем – к разрушению тромбов, их лизису. Поэтому на одном препарате можно увидеть полости разного размера и объёма: затромбированные, спавшиеся с гиалином и бесцветной жидкостью. Стенки каверн представляют волокнистую соединительную ткань, изнутри выстланную эндотелиальными клетками. Гемангиома разрастается с образованием патологической капиллярной сети. Учитывая, что в большинстве случаев кавернозная гемангиома характеризуется быстрым диффузным ростом, распространяясь не только в коже, но и в нижележащих мягких тканях, данный вид гемангиомы является наиболее сложным в лечении.

На некоторых препаратах встречаются сразу несколько разных видов гемангиом (комбинированные).

Эти гемангиомы выглядят либо как капиллярные, либо как кавернозные, в зависимости от преобладания тех или иных структур. Можно классифицировать этот вид гемангиом как промежуточный (рис.32). При гистологическом исследовании смешанных гемангиом мы видим элементы капиллярных гемангиом с большим количеством диффузно расположенных капилляров с истонченной стенкой (табл. №27). В собственно коже капилляры занимают 18,1±1,78%, артериолы – 4,8±1,01%, венулы – 6,88±1,24% от дермы. В жировой клетчатке содержится капилляров 2,08 ±0,51%, артериол – 0,32±0,15% и венул – 12,72±2,03%. Элементы кавернозных гемангиом имеют характерную гистологическую картину: в дерме наличие полостей 15,04±2,1%, заполненных кровью 6,24± 2,4%; в подкожной клетчатке каверны составляют 37,12±2,69%, из них с тромбом 6,82± 2,41%. Каверны, преимущественно, располагаются в подкожной жировой клетчатке, а капилляры – в дерме.