В двух случаях внутрикожное введение привело к образованию изъязвлений. Эти дефекты после инъекций закрылись самостоятельно, но требовали длительного лечения.

Анализ результатов лечения, выявил, что склерозирующая терапия показана при лечении смешанных и кавернозных гемангиом, лечение которых оперативным методом было затруднительно. Недостатками метода является большая продолжительность лечения и возможные осложнения в виде изъязвлений.

3.4. Комбинированное лечение (криотерапия + оперативное лечение; оперативное лечение + криотерапия)

Когда больные обращаются с гемангиомами с активным ростом и большой площадью поражения, и в некоторых случаях с распространением в глубину (в подкожную клетчатку и мышцы), и не имеющие возможности по различным причинам начать лечение, создаются трудности в выборе, как тактики, так и метода лечения.

Поэтому в этих случаях возникала потребность использовать комбинацию оперативного и консервативных методов лечения.

Были применены следующие комбинации методов:

а) криотерапия + оперативное лечение;

б) оперативное лечение + криотерапия.

Схема лечения была следующая: криовоздействие «снегом» угольной кислоты по нашей методике (см. главу 3.5) производилось по периферии опухоли небольшими участками (не более 0,5см.2), иногда до 6 аппликаций одновременно. Время экспозиции 7 сек. Следующий сеанс повторялся через 10-12 дней на новых участках гемангиом, что позволяло прекратить рост опухоли, уменьшить ее размеры и приступить ко второй фазе лечения иссечения опухоли под общим обезболиванием. Показанием для второй фазы оперативного лечения являлось:

- улучшение общего состояния ребенка (ремиссия в течении одного месяца после выздоровления);

- остановка роста и уменьшение размеров гемангиом.

Таким образом, показание к применению комбинированного метода (криотерапия + оперативное лечение) является активный рост гемангиом и большие размеры – более 10см2 (не дающие возможность произвести одномоментную операцию с пластикой местными тканями), временные противопоказания для оперативного вмешательства. Результатом лечения этим методом явилось полное выздоровление и получение хороших результатов в 58,6% случаев и удовлетворительных – 41,4%. Однако к недостатку этого метода можно отнести длительность лечения.

3.4.2. Оперативное лечение + криотерапия

3.5. Подход и способы лечения гемангиом методом криодеструкции с использованием «снега» угольной кислоты

В настоящее время при лечении больных с гемангиомами применяется несколько криоагентов, таких как жидкий азот (t= -196ºС) и «снег» угольной кислоты (t= -81ºС), однако процесс криовоздействия на гемангиому довольно сложен и в настоящее время не изучен полностью.

В клиниках при лечении опухолей более широко используется жидкий азот. Однако криохирургия или замораживание «снегом» угольной кислоты довольно известный метод, который не потерял своего значения до настоящего времени. Терапевтический эффект «снега» угольной кислоты основан на воздействии низкой температуры на ткань гемангиомы. Е.Е.Сладкович (1942 г.) указывает, что наряду с физическим действием холода на ткань имеет место и химическое воздействие угольной кислоты.

Основная цель криохирургического метода – разрушить патологический очаг, не повредив окружающих их тканей и, избавившись от опухоли, получить хорошие онкологический и косметический эффекты, которые бы удовлетворяли врача и, особенно, пациента [27,28, 54,90,152].

При замораживании патологического очага с применением этих криоагентов выделяют различные зоны их воздействия.

При локальном замораживании «жидким» азотом ткани аппликационным методом клетки, расположенные на различной глубине, подвержены различным термальным режимам охлаждения и отогревания и, следовательно, имеют различную степень повреждения. Н.С.Пушкарь и Б.П.Сандомирский [113] выделяют 4 зоны замораживания, расположенных на различном расстоянии от центра криоаппликаций. Первая зона, непосредственно прилегающая к аппликатору, имеющая температуру, близкую к жидкому азоту [125], характеризуется высокой скоростью и большой глубиной охлаждения, что обеспечивает полную гибель клеток. Вторая зона – зона температур, сходных с температурами, применяемых при консервации [210,211], поэтому в ней часть тканевых клеток остаются не разрушенными. Третья зона – зона медленного охлаждения, оказывающая длительное воздействие на тканевые клетки, приводит к их гибели. В самой отдаленной, четвертой, зоне эффект замораживания незначительный. По данным Cajocob (1990г.) при контакте с биологической тканью цилиндрического аппликатора, имеющего заданную температуру, глубина замораживания примерно равна видимому на поверхности ледяному кольцу, образующемуся вокруг аппликатора. Глубина отторгающихся после криовоздействия тканей соответствует 2–3мм, т.е. использование низкой температуры позволяет провести полное разрушение патологической ткани, расположенной на коже в пределах до 3мм. от поверхности аппликатора. Глубоко лежащие клетки также испытывают действие довольно низкой температуры, но за счет активной гемоциркуляции, имеющей место в первые секунды после прекращения криовоздействия, жизнедеятельность их постепенно восстанавливается.

При использовании «снега» угольной кислоты происходит равномерное образование кристаллов льда при температуре от -20ºС до -25ºС, которые разрушают патологические клетки в зоне воздействия и на периферии зоны замораживания в последующем не наступает развитие крионекротических изменений. Одним словом замораживать патологический очаг с использованием «снега» угольной кислоты всегда необходимо шире и глубже по сравнению с ее реальными размерами. Необходимо уметь прогнозировать границы зоны замораживания, то есть границы будущего крионекроза – демаркационной линии между обратимыми и необратимыми криогенными повреждениями.

Интенсивность деструкции клеток в очаге замораживания зависит от нескольких факторов:

- скорости охлаждения тканей;

- минимальной температуры в очаге, используемой для разрушения патологической ткани (от -20ºС до -25ºС) [139];

- времени и скорости оттаивания [182, 183;

- длительности экспозиции.

По данным Л.К.Лозина–Лазинского [86], быстрым охлаждением считается такое, при котором скорость снижения температуры равна 10–60ºС в минуту, при скорости снижения 1–100ºС в сек. охлаждение характеризуется как очень быстрое. Количество кристаллов, образующихся в живой ткани в процессе замораживания, прямо пропорционально скорости процесса, а величина образующихся кристаллов обратно пропорциональна этой скорости.

При медленном охлаждении, по данным Э.Н.Канделля [63], кристаллизация воды происходит как в клетках, так и в межклеточном веществе. Кристаллы довольно значительны по своим размерам – всё это способствует активному разрушению тканей, а при быстром замораживании кристаллы вообще не успевают образовываться.

Практически во всех ситуациях проведения криодеструкции важно обеспечить медленное естественное самопроизвольное оттаивание патологической ткани [90,140]. Это обеспечивает достаточно длительный период ишемии, повышает надежность разрушающего эффекта. Оттаивание может быть искусственно удлинено оставлением холодного криоинструмента в контакте с замороженной тканью.