Н.И.Краковский [82] в своих работах отмечает, что для достижения косметического эффекта при поверхностно расположенных простых капиллярных гемангиомах достаточна экспозиция углекислоты в полминуты. Г.А.Федореев [140] отмечает, что лечебный эффект наступает только после экспозиции 15–20 сек., когда развивается отморожение 2 степени и не должно превышать 45сек., так как при более долгих экспозициях могут происходить некрозы с образованием в последующем грубых обезображивающих рубцов.

Авторы [82,140] отмечали, что при лечении больных с гемангиомами с применением «снега» угольной кислоты всегда получали хороший онкологический результат, при этом часто получали удовлетворительный косметический результат.

криоагентами.

У взрослых оптимальное время экспозиции криовоздействия на гемангиомы кожи в зависимости от вида гемангиомы, от ее размеров и расположении составляет от 15 сек. до 30сек.

Наличие большого количества пиогенных гранулем у мальчиков, вероятно, связано с их большей травматизацией. Количество сеансов криолечения зависело от длительности существования опухоли, от ее размеров (они не превышали 1см2) и от мощности «питающего сосуда». Продолжительность криоаппликаций подбиралась индивидуально для каждого пациента, и составляла от 30 сек до 1 минуты. После первого криолечения не всегда получали ожидаемый результат у больных с длительным существованием пиогенной гранулемы. В этих случаях требовалось до 3-х сеансов лечения. Динамическое наблюдение за такими больными установило, что проводимое лечение в таком плане дает хорошие косметические результаты.

На основании анализа криохирургического лечения гемангиом мы выявили основные критерии, часть из которых отмечали и другие исследователи:

1) оптимальный эффект достигается в ранние сроки лечения гемангиом.

2) локальное криохирургическое воздействие на живую ткань безболезненно, так как уже при температуре 0°С практически нарушается чувствительность, а при низкой температуре болезненность исчезает и не требуется специального обезболивания;

3) необходимо полное разрушение патологической ткани путем поэтапной криоаппликации цилиндром из «снега» угольной диаметром не более 0,5 см, начиная с края гемангиомы,с захватыванием здровой ткани до 0,2 см и на глубину 3 мм. ;

4) гемостатический эффект замораживания предупреждает возможность вторичных кровотечений, так как блокирует мелкие артериолы и мелкие венозные сосуды;

6) благодаря воздействию низкой температуры (от 20°С до 25°С) происходит дегенерация опухоли на месте криодеструкции тканей;

7) очаг криодеструкции исчезает на 10–12 день и не вызывает грубых рубцов;

8) простота метода позволяет его использовать в любых лечебных учреждениях в амбулаторных условиях.

Обобщение результатов криолечения больных с гемангиомами в возрасте от 7 дней до 14 лет и взрослых позволяет характеризовать метод как наиболее простой, доступный и эффективный при лечении капиллярных, звездчатых гемангиома и пиогенных гранулем, как сам по себе, так и в комбинациях с разными консервативными и оперативными способами лечения.

3.6. Лечение изъязвленных гемангиом методом криодеструкции

Одной из актуальных проблем в терапии гемангиом у детей является лечение изъязвленных гемангиом, которое занимает много времени, принося большие сложности и неприятности больным и их родственникам, и, кроме того, требует больших материальных затрат.

Причиной появления очагов некроза в сосудистых новообразованиях является нарушение их питания вследствие образования тромбов в сосудах. В результате незначительных механических воздействий и быстрого роста опухоли с возникновением патологически измененных сосудов образуются омертвевшие участки опухоли с их последующим изъязвлением и нагноением, что приводит к тяжелым, подчас необратимым последствиям. Нагноения различной степени приводят к длительному заживлению ран. По данным Д.Д.Мельник [90], продолжалось от 1 до 4 месяцев и не всегда приносило желаемого косметического эффекта, требовало в дальнейшем иссечения рубцов.

В нашей хирургической деятельности лечение гемангиом проводилось по обычной схеме, применяемой в гнойной хирургии (воздействие на рану, на макро - и микроорганизмы).

При этом в лечение изъязвленных гемангиом были внесены изменения, которые будут указаны ниже. Разработанный нами метод криодеструкции «снегом» угольной кислоты, позволял радикально разрушить патологическую ткань, одновременно уничтожить микробную флору или приостановить ее размножение и создать в организме фон, неблагоприятный для возникновения и развития новообразований, подобных разрушенным, и благоприятный для заживления участка деструкции.

Из ран была высеяна следующая патогенная микрофлора:

1. 81,8% – золотистый стафилококк;

2. 18,2% – эпидермальный стафилококк.

Микрофлора оказалась чувствительной к оксациллину, линкомицину, гентамицину, цефалексину и нечувствительной к пенициллину.

4. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕМАНГИОМ ДО И ПОСЛЕ КРИОДЕСТРУКЦИИ «СНЕГОМ» УГОЛЬНОЙ КИСЛОТЫ

4.1. Морфологическая характеристика кожи и сосудов в участках, прилегающих к гемангиоме

Кожа представляет собой трехкомпонентную тканевую систему, образованную эпидермисом, дермой и подкожной жировой клетчаткой, которые находятся в морфофункциональном единстве и состоят из множественных функционально-структурных элементов (рис.26).

При гистологическом исследовании выявлено, что эпидермис, или многослойный плоский ороговевающий эпителий, является пограничной тканью с выраженными барьерными функциями. Особенности строения эпидермиса обеспечивают его эластичность, упругость и прочность, а высокие регенераторные свойства способствуют быстрому восстановлению при повреждениях. В различных топографо-анатомических областях тела эпидермис отличается по рельефу, окраске, толщине и степени оволосения. Толщина его зависит в основном от развития рогового слоя и количества клеточных слоев. Наружная поверхность эпидермиса содержит многочисленные складки, морщины, бороздки и валики, образующие характерный индивидуальный рельеф.

Эпидермис состоит из пяти слоев клеток, отличающихся количеством и формой клеток, а также их цитологической характеристикой: рогового, блестящего, зернистого, шиповатого и базального.

Роговой слой построен из множества черепицеобразных чешуек, окрашивающихся оксифильно и содержащих фибриллы кератина и пузырьки воздуха. У детей на большей части тела толщина рогового слоя составляет 1/10 всего поперечника эпидермиса и равна 13–15мкм.

В эпидермисе ладоней и подошв в области мозолистых подушечек он может достигать 600мкм. В среднем соотношение толщины рогового и остальных слоев эпидермиса составляет 1:3, на ладони 2:1, а на подошве 3:1 и более.

Блестящий слой – плоские, с почти неразличимыми границами, клетки, содержащие прозрачное кератиноподобное вещество гиалин. Слой клеток розового цвета.

Зернистый слой состоит из 1–2 слоев клеток, а на подошве и ладони насчитывается до 3–4 слоев, кристаллоподобных (на разрезе) клеток. Слой темно-синего цвета, в цитоплазме клеток располагаются зерна кератогиалина.