Кортикостероиды. Многолетние наблюдения показали, что кор­тикостероиды остаются препаратами первого ряда при остром и подостром течении СКВ с тяжелыми висцеральными проявления­ми. Однако большое число осложнений при использовании кортикостероидов требует строгого обоснования их применения, кото­рое включает не только достоверность диагноза, но и точное опре­деление характера висцеральной патологии. Абсолютным пока­занием к назначению кортикостероидов служит поражение ЦНС и почек.

При тяжелой органной патологии ежедневная доза кортикосте­роидов должна быть не менее 1 мг/кг массы тела с очень посте­пенным переходом к поддерживающей дозе.

У ряда больных с кожно-суставным синдромом без тяжелых висцеральных проявлений к хинолиновым препаратам и НСПП приходилось добавлять кор­тикостероиды в дозе 0,5 мг/(кг • сут) и проводить длительное поддерживающее лечение (5—10 мг в день) из-за упорного рас­пространения кожного процесса, частых обострений артрита, экссудативного полисерозита, миокардита, которые наступали при попытке отменить даже такую поддерживающую дозу, как 5 мг препарата в день.

Общепринятой является тактика перехода от 60 мг преднизолона в день к ежед­невной дозе 35 мг в течение 3 мес, а к 15 мг — лишь еще через 6 мес. По существу на протяжении многих лет дозу препарата (как первоначальную, так и поддерживающую) подбирали эмпи­рически. Установлены, конечно, определенные положения о дозах в соответствии со степенью активности болезни и определенной висцеральной патологией. У большинства больных отмечается улучшение при применении адекватной терапии. Совершенно оче­видно, что в некоторых случаях улучшение отмечается лишь при ежедневной дозе преднизолона 120 мг в течение нескольких не­дель, в других случаях — более 200 мг в день.

Эффективно внутривенное применение сверхвысоких доз метилпреднизолона (1000 мг/сут) в течение короткого периода (3—5 дней) т.н. пульс-терапия.

Механизм действия ударных доз метилпреднизолона при внут­ривенном введении еще полностью не раскрыт, но имеющиеся данные свидетельствуют о значительном иммуносупрессивном действии уже в первые сутки. Короткий курс внутривенного введения метилпреднизолона вызывает значительное и длительное снижение уровня IgG в сыворотке крови из-за усиления катабо­лизма и уменьшения его синтеза. Полагают, что ударные дозы метилпреднизолона приостанавливают образование иммунных ком­плексов и вызывают изменение их массы путем вмешательства в синтез антител к ДНК, что в свою очередь ведет к перераспреде­лению отложения иммунных комплексов и выходу их из субэндотелиальных слоев базальной мембраны Не исключено и блокирование повреждающего действия лимфотоксинов.

С учетом способности пульс-терапии быстро приостановить аутоиммунный процесс на определенный срок следует пересмот­реть положение о применении этого метода лишь в период, когда уже не помогает другая терапия. В настоящее время выделена определенная категория больных (молодой возраст, быстропрогрессирующий люпус-нефрит, высокая иммунологическая актив­ность), у которых этот вид терапии должен быть использован в начале заболевания, поскольку при раннем подавлении активности болезни, возможно, в дальнейшем и не понадобится длительная терапия большими дозами кортикостероидов, чреватая тяжелыми осложнениями.

Большое число осложнений кортикостероидной терапии при длительном применении, особенно таких, как спондилопатия и аваскулярные некрозы, вынудило искать дополнительные методы лечения, пути уменьшения доз и курса лечения кортикостероидами.

Цитостатические иммунодепрессанты. Чаще всего при СКВ применяют азатиоприн, циклофосфан (циклофосфамид) и хлорбутин (хлорамбуцил, лейкеран). В отличие от кортикостероидов для оценки эффективности этих препаратов проведено довольно много контролируемых испытаний, однако единого мнения об их эффективности нет. К тому же потенциальная опасность тяжелых осложнений требует осторожности при их использо­вании.

Тем не менее многолетнее наблюдение позволило разработать определенные показания к применению этих препаратов. Показа­ниями к включению их в комплексное лечение больных СКВ являются: 1) активный волчаночный нефрит; 2) высокая общая активность болезни и резистентность к кортикостероидам или появление побочных реакций этих препаратов уже на первых эта­пах лечения (особенно явлений гиперкортицизма у подростков, развивающихся уже при небольших дозах преднизолона); 3) необ­ходимость уменьшить поддерживающую дозу преднизолона, если она превышает 15—20 мг/сут.

Существуют различные схемы комбинированного лечения: аза­тиоприн и циклофосфамид внутрь в среднем в дозе 2—2,5 мг/ (кг • сут), хлорбутин по 0,2—0,4 мг/(кг • сут) в сочетании с низ­кими (25 мг) и средними (40 мг) дозами преднизолона. В послед­ние годы стали применять одновременно несколько цитостатиков: азатиоприн + циклофосфамид (1 мг/кг в день внутрь) в сочета­нии с низкими дозами преднизолона; комбинация азатиоприна внутрь с внутривенным введением циклофосфана (по 1000 мг на 1 м3 поверхности тела каждые 3 мес). При таком комбинирован­ном лечении отмечено замедление прогрессирования люпус-не­фрита.

В последние годы предложены методы только внутривенного введения циклофосфана (по 1000 мг на 1 м3 поверхности тела 1 раз в месяц в первые полгода, затем по 1000 мг на 1 м3 поверх­ности тела каждые 3 мес в течение 1'/2 лет) на фоне низких доз преднизолона.

Эффективность цитостатиков при СКВ подтверждается фактом подавления выраженной иммунологической активности.

Введение в комплекс лечения цитостатиков позволяет пода­вить активность болезни при меньших дозах кортикостероидов у больных с высокой активностью СКВ.

При индивидуальном подборе доз, регулярном наблюдении можно значительно снизить число побочных реакций и осложне­ний. Такие грозные осложнения, как злокачественные опухоли типа ретикулосарком, лимфом, лейкозы, геморрагический цистит и карцинома мочевого пузыря, чрезвычайно редки

Плазмаферез, гемосорбция. В связи с отсутствием совершен­ных методов лечения больных СКВ продолжаются поиски новых средств, позволяющих оказать помощь больным, у которых обще­принятые методики не дают благоприятного результата.

Применение плазмафереза и гемосорбции основано на возмож­ности удаления из крови биологически активных веществ: медиа­торов воспаления, циркулирующих иммунных комплексов, криопреципитинов, различных антител и др. Полагают, что механиче­ское очищение помогает на некоторое время разгрузить систему мононуклеаров, стимулируя таким образом эндогенный фагоцитоз новых комплексов, что в итоге уменьшает степень органных по­вреждений. Не исключено, что при гемосорбции происходит не просто связывание сывороточных иммуноглобулинов, но и измене­ние их состава, что ведет к уменьшению массы иммунных ком­плексов и облегчает процесс их удаления из кровяного русла. Возможно, при прохождении крови через сорбент иммунные комплексы меняют свой заряд, что объяс­няет выраженное улучшение, наблюдаемое у больных с пораже­ниями почек даже при неизменном уровне иммунных комплексов в крови. Известно, что лишь положительно заряженные иммунные комплексы способны осаждаться на базальной мембране клубоч­ков почки.