В случае недостаточной эффективности НСПП к лечению при­соединяют базисные средства, среди которых основное значение имеют препараты золота.

Поскольку все длительно действующие средства дают эффект очень медленно (иногда в течение нескольких месяцев) и не всег­да обеспечивают ожидаемое улучшение, роль одновременно на­значаемых НСПП остается значительной. Именно они обеспечи­вают лечебное действие в первый период назначения базисных препаратов, а в дальнейшем синергично с последними оказывают тормозяшее влияние на хронический воспалительный про­цесс, хотя при этом их значение становится относительно меньшим.

Несмотря на десятки НСПП, современная ревматология ис­пользует лишь лучшие из них, в частности, в нашей стране — вольтарен, индометацин, напроксен, флугалин, пироксикам, сохраняя также в резерве классические средства — ацетил­салициловую кислоту и бутадиен.

Лечение обычно начинают каким-либо одним НСПП. Суточная доза ацетилсалициловой кислоты составляет при этом 3—4 г, бутадиона — 0,45—0,6 г, напроксена — 0,75—1 г, вольтарена и ин-дометацина—150 мг, бруфена—1,2—1,6 г, пироксикама — 30— 40 мг, флугалина — 300 мг. Лучшим из них по выраженности про­тивовоспалительного и болеутоляющего действия и по переноси­мости является вольтарен. Индометацин и бутадиен (как и ком­бинация бутадиона с амидопирином — реопирин) обладают яр­кими антивоспалительными свойствами, но переносимость их за­метно хуже: оба препарата могут вызывать диспепсические яв­ления и аллергические реакции; бутадиен нередко вызывает за­держку жидкости, индометацин — головную боль и головокруже­ние. Пироксикам близок им по противовоспалительному эффекту, но особенно активен в этом отношении при использовании высо­ких доз — до 60 мг/сут, что вызывает опасения относительно его редкого, но потенциально возможного ульцерогенного действия. Флугалин и напроксен уступают индометацину и бутадиену по лечебному эффекту, но превосходят их по переносимости.

Терапевтическое влияние этих средств при РА (прежде всего уменьшение артралгий и в меньшей степени экссудативных изме­нений суставов), если оно может быть достигнуто у данного боль­ного, проявляется быстро. Отсутствие эффекта в течение 2—3 дней служит основанием для замены препарата. Однако приве­денные выше данные о сравнительной эффективности этих средств не имеют абсолютного значения. У некоторых больных индивиду­ально отмечается неадекватно высокое лечебное действие отдель­ных лекарств. У таких больных, например, эффект бруфена мо­жет быть выше, чем эффект индометацина или вольтарена, хотя в большинстве случаев отмечаются обратные соотношения.

Быстро действующие противовоспалительные препараты на­значают непрерывно в течение нескольких месяцев, чтобы оце­нить возможность развития ремиссии с помощью только этих ле­карств. Основным ограничивающим фактором является переноси­мость лекарств, поэтому весьма перспективными в этом отноше­нии являются бруфен, напроксен, флугалин и особенно вольтарен, которые при стабильном лечебном эффекте можно назначать годами.

Лечение РА начинается с «традиционных» базисных средств (т. е. не с иммунодепрессантов). Лучшими среди них являются препараты золота. Отечественный препарат кризанол используют в виде внутримышечных инъекций 5 % раствора (в 1 мл содер­жится 50 мг препарата, или 17 мг чистого золота). Назначают криза­нол 1 раз в неделю, обычно с первой пробной инъекцией вводят 17 мг золота, с последующими — по 34 мг. Заметное улучшение чаще наступает через 3—4 мес непрерывной терапии. Полное от­сутствие эффекта к этому сроку обосновывает отмену ауротера-пии. При лечебном действии золота улучшение наиболее выра­жено через 7—8 мес лечения, когда часто развивается относитель­ная ремиссия. В этих случаях в течение следующих 3—4 мес вводят по 34 мг золота (т. е. по 2 мл 5 % раствора) 1 раз в 2 нед., а в последующем, при сохранении достигнутого эффекта, 1 раз в 3 нед. в течение неопределенного долгого времени, т. е. практиче­ски постоянно. Более редкие введения, а тем более отмена ауротерапии на фоне ремиссии нецелесообразны, так как имеют своим следствием развитие обострения, при котором повтор­ное назначение золота почти всегда менее эффективно. За ру­бежом широко применяют аналогичные препараты санокризин и миокризин, при использовании которых разовая доза препарата составляет соответственно 37 и 50 мг. Эти препараты переносятся несколько лучше, чем кризанол. В 50 мг миокризина содержится 25 мг чистого золота. Ауротерапия приводит к ремиссии прибли­зительно у 80 % больных РА, которые хорошо ее переносят. Име­ются даже сообщения о восстановлении костной структуры после ауротерапии больных с эрозивным РА. К сожалению, назначение препаратов золота нередко приходится прекращать из-за возник­новения осложнений: кожные сыпи, зуд, стоматит, признаки по­ражения почек, конъюнктивит, миалгии, лихорадка, головная боль, нейтропения с эозинофилией. Наличие исходного поражения по­чек и печени, выраженных цитопений является противопоказани­ем к проведению терапии кризанолом.

В антиревматическую терапию включен пре­парат золота для приема внутрь — ауранофин, который назначают также длительно по( 6 мг в день. Лишь при полной ремиссии доза может быть уменьшена до 3 мг в день. Переносимость ауранофина лучше, чем инъекционных препаратов золота, но эф­фективность слабее. Поэтому при ауротерапии целесообразно на­чинать ее с назначения ауранофина, а при неудовлетворительном результате заменить его кризанолом.

D-пеницилламин, назначаемый длительно по 0,3—0,6 г/сут, значительно уступает препаратам .золота как по частоте и выра­женности лечебного действия, так и по переносимости. Ему свойственны побочные влияния: тошнота, тяжелые зудящие дерма­титы, поражение почек, агранулоцитоз, расстройства вкуса, ауто­иммунные синдромы, напоминающие СКВ. Эти осложнения значи­тельно ограничивают возможности его широкого использования при РА.

Широко используются пре­параты сульфасалазин и салазопиридазин, которые по крайней мере не уступают D-пеницилламину по лечебному эффекту и превосходят его по переносимости. В первую неделю назначают по 0,5 г в день, во вторую — по 1 г, в третью — по 1,5 г. Основные лечебные дозы— 1,5—2 г в день. Эффект наступает через 2— 3 мес. и обычно бывает умеренным.

Хинолиновые препараты (делагил и плаквенил) среди дли­тельно действующих антиревматоидных препаратов применяют в повседневной практике чаще других, поскольку больные их хорошо переносят, и не требуется такого строгого контроля переносимости, как при использовании других базисных средств. Суточная доза делагила составляет 0,25 г (в первые 3—6 нед лечения иногда 0,5 г), плаквенила — 0,2 г, в первые недели — до 0,4 г. Эти препа­раты назначают длительно, при заметном улучшении и хорошей переносимости — в течение нескольких лет, причем при необходи­мости дневную дозу можно уменьшить вдвое; иногда делают перерывы на 2—3 мес (чаще летом) и т. д. В период терапии хинолиновыми производными следует контролировать состояние глазного дна и ширину полей зрения (1 раз в 3—4 мес.), картину крови (крайне редко развивается стойкая лейкопения). ечебный эффект эти препараты дают иногда очень поздно — через 3—6 мес.; если он отсутствует после полугода непрерывной терапии, дальнейшее назначение препаратов нецелесообразно.