а — определение точки введения иглы; б — пункция позвоночного канала.

После этого больного укладывают так, чтобы голова была несколько выше туловища. Если раствор анестетика (при неправильной укладке) перемещается к продолговатому мозгу, могут возникнуть тяжелые осложнения (бульбарные расстрой­ства).

При правильном проведении спинномозговой анес­тезии обезболивание наступает через 5—10 минут и длится 45—60 минут при пользовании новокаином и 2— 3 часа при введении раствора совкаина. Обезболивание распространяется на нижние конечности, таз, промеж­ность и выше в зависимости от введения раствора.

Перидуральная анестезия

Близкой к спинномозговой анестезии по технике испол­нения является перидуральная анестезия. При этом ви­де обезболивания 30—60 мл 2—2,5% раствора ксилокаина или 30—40 мл 2% раствора тримекаина, или 10—40 мл 0,3% раствора дикаина (у детей эти дозы в 3—4 раза меньше) вводят в перидуральное пространство позвоночного канала. Такое количество анестетика в спинно­мозговом пространстве является токсичным, поэтому техника перидуральной анестезии должна выполняться очень четко, с дробным введением анестетика.

Выполнение перидуральной анестезии сложно, поэто­му применяется она значительно реже, чем спинномозго­вая анестезия.

Внутрикостная анестезия

Внутрикостное обезболивание применяется при обработ­ке открытых переломов и ран мягких тканей, репозиции переломов и вправлении вывихов, при различных ортопе­дических операциях. Для производства внутрикостной анестезии нужны: специальная игла ЦИТО для внутрикостной анестезии; тонкая игла для внутрикожных инъек­ций; 10-граммовый шприц «Рекорд»; эластический бинт или специальные пневматические жгуты.

Методика анестезии следующая. Перед обезболива­нием конечности придают возвышенное положение па 2—5 минут для обескровливания. Далее па избранном месте широкой полоской накладывают резиновый жгут (только с подкладкой, а не на кожу) до прекращения артериального кровотока. Обычной иглой производят обезболивание мягких тканей и надкостницы на месте пункции кости путем введения 2—10 мл 0,5% раствора новокаина. Специальной иглой ЦИТО пунктируют кость в области ее эпифиза, отступя на 0,5—1,5 см от суставной щели. Если кортикальный слой оказался прочным и руч­ным давлением на иглу проникнуть в костномозговую по­лость не удается, необходимо прибегать к помощи молот­ка и осторожными ударами ввести иглу. Наиболее удоб­ные точки введения иглы при внутрикостной анестезии по­казаны на рис. После удаления мандрена в кость вво­дят анестезирующий раствор. Признаки правильного введения иглы в кость: ощущение хруста и преодоления сопротивления при прокалывании кортикального слоя эпифиза кости, прочная фиксация иглы, болезненность при введении первых порций раствора и вытекание из иглы капель раствора, окрашенных кровью. Первые пор­ции анестезирующего вещества нужно вводить медленно (10—30 мл). Анестезия наступает через 2-—5 минут пос­ле окончания введения раствора и сохраняется до снятия жгута (1/2 2 часа)

Для внутрикостного обезболивания может быть при­менен 0,5% раствор новокаина в количествах, указанных в табл.

При переломах костей конечностей вводить анестези­рующий раствор необходимо в неповрежденную кость, расположенную дистальнее уровня перелома. При от­крытых переломах и ранах, сопровождающихся значи­тельным повреждением венозных сосудов, количество вводимого анестезирующего раствора должно быть уве­личено на 30—50%; к вводимому раствору добавляют антибиотики.

Недостаток метода — необходимость наложения жгу­та, в связи с чем ограничивается срок оперативного вме­шательства до 1/2—2 часов. Во всех случаях для преду­преждения неблагоприятного воздействия анестетика на сердечно-сосудистую систему перед снятием жгута под­кожно водят 1—2 мл 10% раствора кофеина.

Проведение внутрикостного обезболивания противо­показано при: а) повреждении проксимальных отделов конечностей (верхней трети и нижней трети бедра и плеча); б) вмешательствах, требующих времени для их вы­полнения свыше 1/2—2 часов; в) наличии признаков газовой инфекции; г) резко выраженных проявлениях варикозного расширения вен, тромбофлебита и облитерирующего эндартериита; д) наличии идиосинкразии к анестетику.

Количество вводимого анестезирующего вещества в зависимости от области операции

Общее обезболивание

При операциях на тазобедрённом, плечевом суставах, на костях таза, позвоночнике, грудной клетке, а также при переломах бедренной кости, несвежих переломах и за­старелых вывихах, когда необходимы длительное обезбо­ливание и полная релаксация мышц, показано общее обезболивание.

В последнее время с целью снятия болевого синдрома после операции стали применять аналгезический нар­коз закисью азота, который называется лечебным нар­козом (по Петровскому — Ефуни).

Принцип восстановления нормальной анатомии (одномоментная репозиция)

Достигается она разными приемами: а) смещение по длине устраняется массой груза при расслабле­нии мышц; контроль - измерение длины сегмента сантиметровой лентой; б) смещение по ширине исчезает за счет сжатия отломков растянутым мышечным футляром; контроль - пальпация; в) смещение под углом ликвидируют тракцией по продольной оси и положением конечности. Ее отводят, приводят, сгибают - в зависимости от направления центрального отломка; контроль - пальпация, измерение и определение оси сегмента, ориентируясь на здоровую конечность; г) ротационные смещения устраня­ют, придав конечности правильное положение; контроль - по совпадению точек внешних ориентиров. Например, верхняя передняя ость подвздош­ной кости, средина надколенника и 1-й палец стопы должны находиться на одной линии. Окончательный контроль всех видов смещения - рентгенография.