Исходя из этого, показания к оперативному лечению в настоящее время значительно расширяют; в частности, операция производится при поперечных, косых и винтообразных (переломах диафиза бедра, голени, плеча, некоторых видах переломов предплечья, ключицы, мыщелков плечевой и большеберцовой костей, лодыжек и др.

Следует считать неправильным установление показаний к оператив­ному лечению лишь после того, как были предприняты одна или не­сколько неудачных попыток вправить отломки. Переломы костей, ко­торые не вправляются или трудно вправляются, нестабильны, при отсутствии противопоказаний со стороны общего состояния боль­ного или местных условий нужно лечить оперативным путем без всякой предварительной попытки применить обычные закрытые приемы.

Во многих случаях оперативное лечение оказалось незаменимым и почти полностью вытеснило другие методы. Однако из этого нельзя де­лать вывод, что переломы не следует лечить вытяжением и гипсовой повязкой. Оперативный и консервативный методы переломов дополня­ют друг друга; оба метода имеют свои показания и противопоказания. Только правильное применение их будет способствовать улучшению ре­зультатов лечения переломов, и наоборот, слишком расширенное и не­обоснованное применение того или иного метода без достаточного уме­ния и оснащения может ухудшить исход. Выбор метода должен основы­ваться на оценке состояния больного и учете возможного исхода в дан­ном случае при том или ином способе лечения.

Оперативное лечение противопоказано при плохом общем состоянии больного, сердечно-сосудистой недостаточности и других тяжелых за­болеваниях. Инфицированные ссадины на коже, гнойники, а также не­давно перенесенная болезнь служат противопоказанием к оператив­ному лечению. Следует отметить, что пожилой возраст сам по себе, без учета состояния больного, не является противопоказанием к опера­ции. У детей показания к оперативному лечению значительно уже, чем у взрослых, и оно применяется реже.

Сроки операции и предоперационная подготовка больного. Наибо­лее подходящий срок для операции — 2—6-й день после травмы, когда еще не успела развиться контрактура и вправить отломки во время опе­рации сравнительно легко. С. С. Гирголав (1936) считает, что в боль­шинстве случаев отсутствие возможности закрытой репозиции отломков можно определить в течение недели. Именно в этот срок условия для операции наиболее благоприятны.

До операции необходимо хорошо изучить рентгенограммы и наме­тить план. В предоперационном периоде важно подготовить больного к операции, уделить должное внимание его сердечно-сосудистой системе и нервно-психическому состоянию.

Во избежание непредвиденных затруднений во время операции хирург обязан подобрать инструменты и фиксаторы заранее.

Способы соединения отломков. Оперативное вмешательство при пе­реломах костей конечностей заключается в открытом вправлении от­ломков с фиксацией их. Концы костных отломков выделяют на неболь­шом протяжении поднадкостнично. После сопоставления отломки со­единяют с помощью металлических пластинок, гвоздей, стержней, фик­сирующих аппаратов, винтов, спиц, проволоки, металлических лент; применяются также фиксаторы из пластмассы, костные ауто- и аллотрамсплантаты и др.

Фиксаторы должны быть изготовлены из биологически, химически и физически инертной нержавеющей стали или другого неокисляющегося сплава виталлия, титана, инертной пластмассы и др.

Самодельные и непроверенные фиксаторы применять не следует. Гвоздь, сделанный из стали или другого металла плохого качества окисляется, вызывает остеомиелит, может сломаться и привести к не­сращению. Оперативное лечение переломов костей требует строгого со­блюдения асептики и хорошего владения костной хирургической тех­никой.

Открытое вправление отломков.

Разрезом широко обнажают место перелома. Если между отломками ущемились мягкие ткани, их удаляют. Вправление производят с по­мощью однозубых крюков и костных щипцов.

Остеосинтез после сопоставления, как правило, обязателен, иначе может произойти повторное смещение, несмотря на наложение гипсо­вой повязки после операции. После сопоставления отломков к допол­нительной фиксации не (прибегают в исключительных случаях, преиму­щественно при метафизарных переломах у детей.

Остеосинтез металлическими пластинками, компрессионно-деторсионной пластинкой, тавровой и угловой балкой.

Соединять костные отломки можно пластинками Лена, плотно сбли­жающей компрессионно-деторсионной пластинкой Каплана—Антонова и др., сделанными из нержавеющей стали. Для остеосинтеза попереч­ных и косых переломов диафиза длинных трубчатых костей применя­ются прямые пластинки; Т- и U-образные переломы эпифизов фикси­руются специальными трехконечными (Y) пластинками.

На каждом конце прямых металлических пластинок должно быть не менее двух отверстий. Винты берут такой длины, чтобы при завин­чивании они глубоко внедрялись в корковый слой противоположной стенки кости. Лучше пользоваться шурупами, у которых нарезки не до­ходят до шляпки. Размер шляпки должен соответствовать толщине и диаметру отверстия в пластинке. До операции хирург обязан просмот­реть и подабрать все необходимые инструменты. Особое внимание нуж­но обратить на то, чтобы сверла подходили к электродрели, коловороту и дрели. Наиболее подходят сверла, диаметр которых на 0,6 мм. мень­ше диаметра винтов. В набор инструментов включаются специальные фиксационные щипцы Ламботта для удержания отломков во вправлен­ном положении во время привинчивании пластинки, а также инструмент для удержания винта при завинчивании его в кость.

Операция производится следующим образом. Сделав разрез, отломки устанавливают в правильное положение и удерживают фиксацион­ными щипцами. Затем металлическую пластинку закладывают поднад­костнично между браншами щипцов. Середина пластинки должна лежать на уровне перелома, а сама пластинка — плотно прилегать к ко­сти. Пластинку следует расположить на кости так, чтобы ее можно бы­ло прикрыть мышцами; при поверхностном расположении в дальней­шем могут образоваться пролежни кожи. Бранши щипцов не должны закрывать отверстия пластинки и мешать просверливанию в кости ка­налов для винтов или шурупов.

Вначале просверливают кость через крайнее отверстие пластинки на проксимальном отломке и фиксируют ее одним винтом, затем просвер­ливают канал в кости через крайнее отверстие на дистальном отломке и фиксируют пластинку другим винтом. Таким же путем ввинчивают средние винты. Винты вводят в направлении, перпендикулярном, к пло­скости пластинки. При просверливании каналов для введения винтов во избежание повреждения сосудов и нервов после прохождения сверла через вторую стенку кости следует на соответствующем месте между костью и мягкими тканями поместить защитную металлическую пла­стинку.

Компрессионно-деторсионную пластинку Каплана—Антонова внача­ле фиксируют к центральному отломку. Один шуруп при этом вводят не до конца. После сопоставления отломков через дистальную часть продольного прореза пластинки вводят один шуруп также не до конца в периферический отломок. Затем надевают на оба недовинченных шу­рупа сближающее натяжное винтовое приспособление и завинчивают его до плотного сближения отломков. В таком положении через отвер­стия пластинки ввинчивают остальные винты в периферический отломок, снимают сближающее приспособление и винты довин­чивают. Пластинки бывают разные по размеру и форме (плоские и во­гнутые).