Боли в местах проведения спиц или неясной локализации с иррадиа­цией по ходу сегмента чаще всего возникают вследствие прорезывания спиц через кожу. Боли, иррадиирущие по ходу сегмента конечности, если отсутствуют неврологические расстройства, могут служить при­знаком того, что спица (проходит вблизи нервного ствола и периодиче­ски давит на него при мышечных сокращениях. Болевой синдром может развиваться также при наличии флебитов и тромбофлебитов с соответ­ствующими клиническими проявлениями. Во всех этих случаях также необходимо либо переложить спицу, кольцо, либо снять аппарат.

Недостаточная стабильность в области перелома может быть след­ствием технических погрешностей при наложении аппарата и зависеть от характера перелома. Оскольчатые переломы на большом протяже­нии сегмента конечности с косой линией излома или большими крае­выми дефектами костей, когда применение аппаратов нецелесообразно. Исключение составляют травмы с обширным повреждением мягких тка­ней, когда наложение аппарата показано главным образом для ухода за раной.

К техническим погрешностям относятся: наложение колец на разном расстоянии от линии перелома; наложение аппарата только из двух колец (без показаний к этому) при нестабильных переломах с созда­нием большого расстояния от плоскости кольца до линии перелома, что ведет ж подвижности фрагментов даже при небольших мышечных со­кращениях; невозможность достаточной репозиции при неправильном соединении звеньев аппарата.

Кровотечение из мест проведения спиц чаще всего является след­ствием пролежня сосуда из-за давления на него проходящей радом спи­цы. Повреждение сосудов спицей непосредственно в момент проведения ее возникает при грубом нарушении правил проведения спиц, когда не учитывается топография сосудисто-нервных образований.

Прорезывание спиц через «ость при осуществлении компрессии про­исходит вследствие проведения спиц слишком близко к концу фрагмен­та или непосредственно через плоскость дополнительного излома при оскольчатых переломах, а также при выраженном остеопорозе. В еди­ничных случаях наблюдаются развитие невритов, парезов, ишемических явлений при длительной дистракции, внезапное нарушение стабильно­сти и повторные смещения фрагментов в аппарате. Причинами их были повреждения нервных стволов при проведении спиц без учета топогра­фии, слишком интенсивная дистракция на фоне трофических и рубцовых изменений тканей, поломка фиксаторов спиц, непрочность штанг и другие технические ошибки при наложении аппаратов.

Оперативное лечение.

Показания и противопоказания. По мнению многих хирургов и травматологов, лечение переломав костей конечностей закры­тыми методами (вытяжение и гипсовые повязки), обычно не совсем удачно называемыми консервативными (мы будем и в дальнейшем на­зывать их закрытыми способами), дает хорошие и удовлетворительные результаты. Поэтому при свежих переломах конечностей, как правило, не требуется оперативного лечения. К такому выводу можно прийти лишь при условии, что к хорошим и удовлетворительным результатам лечения будет отнесено сращение отломков со смещением их и укороче­нием конечности до 1—2 см, набольшим искривлением физиологической оси поврежденной кости, ограничением функции суставов вследствие подвывихов и т. п. Однако, учитывая достижения медицины, за по­следние годы, при оценке того или иного метода лечения переломов следует исходить из более высоких требований.

Тщательный анализ результатов лечения переломов диафиза бедра, голени, плеча, предплечья вытяжением и гипсовой повязкой заставляет дать более низкую оценку этих способов. Ори этом следует принять во внимание не только более высокие требования к анатомо-функциональным результатам лечения, но также длительность .постельного режима, сроков госпитализации и нетрудоспособности. Опыт показывает, что

при ряде переломов оперативный (открытый) способ дает лучшие ре­зультаты, чем лечение вытяжением и гипсовыми повязками.

Не подлежит сомнению, что оперативное лечение показано во всех случаях интерпозиции (ущемление) между отломками мягких тканей. Вот почему очень важно как можно раньше диагностировать это ос­ложнение. Наиболее часто интерпозиция мягких тканей между отломками наблюдается при переломах диафиза длинных трубчатых костей. Следует иметь в виду, что в большинстве случаев причиной неудавше­гося вправления отломков диафиза длинных трубчатых костей является ущемление между отломками мягких тканей.

Ущемление распознается на основании отсутствия хруста при попыт­ке вправить отломки, иногда наличия втянутости мягких тканей на уровне перелома; кроме того, повторные рентгенограммы, сделанные после ряда попыток вправить отломки, показывают, что отломки не со­поставляются и положение их не меняется. Последний факт должен заставить предположить возможность ущемления мягких тканей между отломками или внедрения острых концов их в мышцы.

При отрывных переломах с расхождением отломков — переломе коленной чашки, локтевого отростка и др., показана операция. Все, не­ вколоченные переломы шейки бедра, если нет к этому противопоказа­ний, следует лечить оперативным способом.

Срочное оперативное вмешательство показано в следующих случа­ях: когда при вправлении отломков не удается устранить нарушение кровообращения в конечности и резкие боли, вызванные давлением сме­стившихся отломков на крупные сосуды и нервные стволы; когда само вправление сопряжено с рискам повредить сосудисто-нервный пучок; когда при вправлении может произойти прорыв кожи изнутри, т. е. име­ется опасность превращения закрытого перелома в открытый. Срочная операция показана также, когда возникает угроза развития ограничен­ного некроза кожи вследствие давления изнутри сместившегося отломка, например при переломе диафиза голени, переломовывике таранной кости. Предупредить это осложнение может только ранняя операция.

Несомненно, следует оперировать, если в ближайшие дни после травмы выясняется, что вправление отломков одномоментным способом или вытяжением не увенчалось успехом и сращение перелома в порочном положении может привести к функциональным нарушениям. В равной степени это относится к тем случаям, когда после репозиции. В гипсовой повязке произошло повторное смещение отломков. Операция показана также при лечении переломов, когда для удержания вправленных отломков необходимо иммобилизовать конечности на длительный срок в таком невыгодном положении, которое в дальнейшем может привести к ограничению функции суставов.

Таким образом, уже при этих общепринятых положениях значитель­ная часть переломов костей конечностей, безусловно, подлежит опера­тивному лечению.

Современные методы профилактики операционного шока и борьбы с ним, обезболивания, предупреждения инфекции, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, индивидуального подхода к больному с учетом его физического и психического состояния, а также ряд других моментов в значительной степени обезопасили опе­ративное лечение переломов костей. Благодаря улучшению оперативной техники, (высокой подготовке Хирургов, новым методам остеосинтеза, использованию усовершенствованной аппаратуры и инструментария, фиксаторов из нержавеющих металлов и сплавов, рентгенологическому контролю во время операции, установлению правильных показаний и противопоказаний к ней, ранним срокам вмешательства значительно улучшились анатомо-функциональные результаты лечения многих пе­реломов.