ТехникаостеосинтезаАО (The Association for the Study of Osteosynthesis). Группа швейцарских травматологов-ортопедов (М. Mfiller, M. Allgower, H. Willenger 1963), основываясь на известных принципах лечения переломов и различных методах остеосинтеза, созда­ла специальный набор металлических фиксаторов и инструментов для остеосинтеза.

Главной целью техники АО, как указывают авторы, является вос­становление полной функции поврежденной конечности. Это достигает­ся: 1) анатомической репозицией, особенно важной при суставных пе­реломах; 2) применением щадящей оперативной техники, которая дол­жна обеспечить сохранение кровоснабжения костных фрагментов и мягких тканей; 3) стабильным остеосинтезом; 4) исключением от­рицательных последствий иммобилизации путем возможно ран­них сокращений мышц поврежденной конечности я движений в прилегающих суставах, не вызывающих при этом подвижности отломков.

Осуществление этих четырех биомеханических принципов лечения является предпосылкой безупречного остеосинтеза и оптимального из­лечения не только костных, но и других сопутствующих повреждений. По мнению авторов, имеются два способа для достижения стабильного остеосинтеза—компрессия и интрамедуллярное укрепляющее приспо­собление (Krafttrager). Последний принцип был положен в основу ме­тода использования набора металлических фиксаторов при внутреннем остеосинтезе. Авторы указывают на ряд преимуществ техники АО, ко­торые приведены ниже.

1. Возможность исключить реакцию кости на металлические имплантаты. Как известно, предпосылкой стабильного остеосинтеза является длительное нахождение имплантата в костной ткани. Винты АО, как было доказано, прочно держатся в костях в течение многих месяцев, что обусловлено инертностью стали, из которой они изготовлены. Фик­саторы АО не оказывают токсического действия на прилегающие кост­ные ткани. Решающее значение имеет форма резьбы винтов, благодаря которой исключается срезывающее усилие на нагруженные части кости: винты фиксируются за счет давления резьбы винта на кость. В отличие от этого саморежущие винты ведут к многочисленным микропереломам, а позднее к образованию соединительной ткани в области некротизированной кости. Фиброзное костное ложе является плохой опорой для винта.

2. При хорошем кровообращении и стабильно фиксированных и обездвиженных этим методом отломках происходит не резорбция на стыке фрагментов, а непосредственное первичное костное сращение отломков.

Основываясь на экспериментальных исследованиях, S. Krompecher (1935), R. Danis (1940) показали, что при полной стабильности отломков в механически нейтральной зоне образуется первичная ангиогенная мозоль без хондральной или десмальной стадии. Таким образом, дока­зывалось, что кость может воспринимать высокие статические силы давления без возникновения поверхностной резорбции по линии пе­релома. При этом особое значение придается кровоснабжению отломков.

Техника компрессионного остеосинтеза двумя спицами и проволокой, а — перелом локтевого отростка; б — перелом большого вертела; в — перелом внутренней ло­дыжки.

3. Согласно биомеханическим исследованиям, интрафратментарная компрессия не вызывает рассасывания кости, а стабильность остеосин­теза во много раз повышается.

4. Создан единый костный хирургический инструментарий, который может использоваться для фиксации отломков при большинстве све­жих переломов, псевдоартрозов, остеотомии, артродезов. При создании техники АО был использован большой личный опыт авторов и других травматологов-ортопедов (S. Kiintscher, 1940; J. Charnley, 1948, и др.). Использовались известные и апробированные на практике фиксаторы и инструменты, в том числе и пневматические; некоторые фик­саторы и пневматические инструменты были только модифици­рованы.

Авторы подчеркивают, что врач, применяющий методику АО, дол­жен хорошо владеть ею. Необходимо вести тщательное наблюдение за больными, изучать ошибки с тем, чтобы не повторять их, распознавать своевременно осложнения и лечить их.

Остеосинтез с применением ультразвука. В. П. Ле­бедева, В. А. Поляков, Г. А. Николаев, В. И. Лощилов, Г. Г. Чемянов (1964, 1967), М. В. Волков (1969), Б. В. Петровский, В. И. Петров (1970), И. С. Шепелева (1971) и др. применили ультразвуковую резку и сварку биологических тканей в эксперименте и клинике.

Суть метода ультразвукового остеосинтеза заключается в создании по линии перелама плотного конгломерата (наплавки), состоящего из мономера циаврина и костной аллостружки, который фиксирует отломки.

В. А. Поляков (1972) произвел у 93 больных ультразвуковую сварку при остеосинтезе, пластических операциях по поводу ложных суставов, костных дефектах (после удаления доброкачественных опухолей, резек­ции остеомиелитических очагов), воссоздании суставных поверхностей. Автор считает, что сварка костей показана при многооскольчатых диафизарных и внутрисуставных переломах (особенно небольших костей), несрастающихся переломах и ложных суставах, дефектах суставных концов после отрывных переломов. По мнению В. А. Полякова, «уль­тразвуковые оперативные методы еще требуют ряда конструктивных решений, улучшения инструментария и аппаратуры, увеличения проч­ности при сварке «остей стык в стык, создания пористых сварных кост­ных конгломератов и т. д.». М. В. Волков (1972) применил ультразву­ковую сварку костей у 80 детей и подростков. Осложнения (нагноение и несращение отломков, отхождение секвестров аллостружки) наблю­дались у 3 больных. Автор рекомендует ультразвуковую сварку и на­варку конгломерата аллостружки применять только при определенных показаниях. Наличие сухой костной раны обеспечивает прочность со­единения. М. В. Волков особо рекомендует ультразвуковую режу ко­стей.

Опыт травматологической клиники ЦИТО в применении ультразву­кового остеосинтеза невелик: 7 случаев переломов внутренней лодыжки и по 1 случаю при оскольчатом переломе большеберцовой кости, оскольчатом переломе типа Монтеджа, оскольчатом переломе I пястной кости. У 4 больных метод использован самостоятельно для фиксации костных фрагментов при переломах внутренней лодыжки и многооскольчатом переломе большеберцовой кости, а у 6 сочетался с остеосинтезом металлическими фиксаторами. Кроме того, у 1 больного с лож­ным суставам большеберцовой кости остеосинтез при помощи ультра­звука применен для фиксации аллотрансплантата.

Операция производится с наложением эластического жгута на ко­нечность, так как излившаяся кровь вызывает преждевременную поли­меризацию циакрина, препятствуя образованию прочного монолитного соединения ультразвукового .конгломерата с костью. В связи с непро­должительным сроком сохранения прочности ультразвукового остео­синтеза этот метод при оскольчатых диафизарных переломах показан в сочетании с металлоостеосинтезом. Как самостоятельный метод фик­сации он может использоваться только при внутрисуставных переломах с обязательной надежной иммобилизацией в течение общепринятых

сроков.

Учитывая, что возникающая при операциях микроподвижность пре­пятствует образованию прочного сварного соединения между отломка-ми и материнской костью, внутреннюю лодыжку во время операции фиксируют двумя спицами, которые при прочном соединении можно удалить. Рану зашивают наглухо и накладывают гипсовую повязку на обычный срок. В послеоперационном периоде у всех больных в области операционных ран появлялся отек, который проходил к 7—10-му дню. У больного с закрытым переломам внутренней лодыжки на 7-е сутки произошло небольшое смещение. У больного с оскольчатым переломам типа Монтеджа возникли нагноение и остеомиелит локтевой кости. В остальных случаях сращение отломков наступило в обычные для дан­ных переломав сроки (3. А. Макеев, И. С. Шепелева, 1975).