Опасности и осложнения при внутрикостном остеосинтезе и их пре­дупреждение. Жировая эмболия. Описаны случаи смерти от жи­ровой эмболии при внутрикостной фиксации переломов костей конеч­ности. Введение гвоздя сопровождается значительным дополнительным повреждением костномозговой ткани и ее сосудов, открытием их про­света. Одновременно с этим гвоздь, продвигающийся по костной труб­ке, действует, как поршень шприца, и повышает давление в костномоз­говом канале.

Опасность жировой эмболии при закрытом способе несомненно боль­ше, чем при открытом, так как в первом случае при заколачивании гвоздя не остается достаточно широкого пространства, через которое жидкость могла бы вытекать из костномозговой полости. При откры­том способе по мере продвижения стержня жир из канала центрально­го отломка вытекает в рану.

Чаще причиной смерти является не одна эмболия, а сочетание ее с шоком, коллапсом, кровотечением, тромбоэмболией и др.

Если отмечаются симптомы этих осложнений, а также имеются не­которые признаки или угроза жировой эмболии (цианоз, одышка, об­ширные повреждения ткани, раздробленный перелом), операцию в бли­жайшие несколько дней производить не следует. Для выявления при­знаков жировой эмболии важно определить до операции количество жира в моче и содержание липазы в крови.

Жировая эмболия чаще .происходит, когда при вправлении отлом­ков встречались затруднения, применялись грубые приемы, дополни­тельно травмировавшие ткани и приводившие к открытию многочислен­ных вен, а также когда вмешательство сильно затягивалось и наблю­дался операционный шок. .Всего этого надо избегать.

Давление в костномозговом канале повышается особенно сильно при быстром заколачивании гвоздя. .Поэтому заколачивать гвоздь, осо­бенно на бедре, надо медленно, с паузами: в перерыве между ударами давление в канале кости выравнивается. Ряд авторов (М. А. Хелимский, В. И. Нефедов, Г. П. Барсуков, 1957) рекомендуют до введения стержня вычерпать длинной ложечкой из канала костный мозг. Этим способом также можно предупредить повышение давления в костномоз­говом канале. Опыт показывает, что, если соблюдаются соответствую­щие правила, жировая эмболия при оперативном лечении наблюдается не чаще, чем при консервативном.

Тромбоэмболия. У некоторых больных с костной травмой отме­чаются тромбофлебиты, может быть повышена свертываемость крови, понижена толерантность к гепарину, удлинено протромбиновое время и т. д. Чаще это отмечается в среднем и пожилом возрасте. До и после операции нужно проводить необходимые исследования и лечение антикоагулянтами под контролем.

Шок. В ходе операции необходимо непрерывно следить за состоянием больного, артериальным давлением и пульсом, особенно во время вправ­ления и заколачивания стержня. При обнаружении признаков шока операцию надо приостановить и принять меры, чтобы вывести больного из шокового состояния. Продолжать операцию можно только после того, как выровняются пульс и артериальное давление. Опыт показы­вает, что в большинстве случаев, как только прерывают манипуляции, состояние больного через несколько минут улучшается и операцию мож­но продолжать.

Ввиду значительной межтканевой потери крови у больных с перело­мами длинных трубчатых костей, особенно бедра и голени, и дополни­тельной кровопотери в связи с операцией таким больным во время вме­шательства следует переливать кровь.

Предупреждение инфекции. Особое внимание при внутри-костной фиксации переломов необходимо уделять предупреждению ин­фекции. Опасность нарушения асептики возрастает в тех случаях, ког­да вмешательство продолжается долго или имеются затруднения при вправлении отломков. Инфицирование может произойти через направ­ляющую спицу, стержень или инструменты, соприкасающиеся с кожей больного, через руки лиц, участвующих в операции, или какие-либо предметы. При тщательном соблюдении асептики и хорошей технике предотвратить инфекцию нетрудно. Большое значение имеет также об­щее и местное профилактическое введение антибиотиков.

Послеоперационный период. В послеоперационном периоде необхо­димо проводить общую и местную антибиотикотерапию. При симптомах нагноения швы следует своевременно распустить. Обычно в результа­те этого, а также применения антибиотиков нагноение проходит в те­чение нескольких дней и в дальнейшем процессы заживления и восста­новления протекают нормально.

Очень редкое, но тяжелое осложнение представляет собой остео­миелит. Слишком поспешное извлечение стержня при этом ослож­нении неправильно, так как обездвижение отломков, создаваемое стер­жнем, имеет большое значение и для профилактики, и для лечения нагноительных процессов. При инфицировании перелома можно с успехом производить через полый стержень постоянное орошение соответству­ющим раствором антибиотиков по методу Еланского. В тяжелых слу­чаях с септическим течением и затруднением оттока гноя могут воз­никнуть показания к удалению стержня.

Следует учесть, что во многих случаях, даже если отсутствуют ос­ложнения со стороны раны, в послеоперационном периоде отмечаются значительные сдвиги показателей крови. В продолжение короткого вре­мени наблюдается эозинофилия, иногда отмечается повышение коли­чества ретикулоцитов, повышение СОЭ, появляются незрелые формы белой крови миелоциты, более или менее значительно снижается со­держание гемоглобина. В большинстве случаев эти сдвиги в крови ско­ро проходят; иногда незначительно выраженные изменения держатся долго. В некоторых случаях при общем хорошем состоянии в течение нескольких недель после операции наблюдается повышение температу­ры до 37,5°С, редко до 38; на более низком субфебрильном уровне она держится иногда долго.

Обычно считают, что преимущество закрытого способа лечения пе­ред открытым заключается в том, что область перелома не обнажается, устраняется необходимость отслаивать и дополнительно повреждать надкостницу, а это благоприятствует более быстрому сращению отлом­ков. Кроме того, разрез для введения стержня находится на большом расстоянии от перелома и таким образом уменьшается опасность инфицирования последнего. Однако эти преимущества закрытого способа при современных методах асептики и возможности применения антибиоти­ков вряд ли следует переоценивать.

Остеосинтез костными штифтами и пластинками.

Соединять отломки при свежих переломах можно костными штиф­тами и костными пластинками различной формы, длины и толщины. Пластинки кости берут у больного либо используют гомо- или гетерокость.

После оперативного вправления в костномозговой канал обоих отломков вводят соответствующего диаметра костный штифт или на на­ружной поверхности отломков :на уровне перелома укладывают и фик­сируют костную пластинку в виде шины.

При отрывных переломах надмыщелков и мыщелков отломки можно фиксировать небольшими костными штифтами. Для этого через вправ­ленный отломок и его ложе просверливают канал и вбивают костный штифт.

Положительной стороной остеосинтеза костным трансплантатом яв­ляется то, что пересаженная кость служит не только фиксатором, но и биологическим раздражителем и материалом, участвующим в сращении перелома. Кроме того, костный трансплантат постепенно рассасывается, поэтому дополнительная операция для удаления фиксатора не нужна. К отрицательной стороне этого вида остеосинтеза относится то, что ко­стный трансплантат нередко рассасывается и ломается еще до костного сращения перелома, в результате чего может произойти вторичное сме­щение отломков, искривление оси конечности. Поэтому после остеосинтеза костным трансплантатом необходимо сразу же наложить на дли­тельный срок гипсовую повязку. Из-за высоких стимулирующих свойств костная трансплантация в основном применяется при лечении лажных суставов и замедленном сращении перелома. При свежих переломах остеосинтез костной пластинкой производится сравнительно редко.