При открытом способе отломки вправляют в операционном ра­не на месте перелома, а затем для их соединения вводят длинный ме­таллический стержень. Мы применяем гвозди Кюнчера, U-образные стержни ЦИТО, круглые гвозди Дуброва, трех- и четырехгранные гвоз­ди для внутрикостного остеосинтеза переломов бедра, голени и плеча, а также стержни Богданова для остеосинтеза переломов ключицы, предплечья и др. При переломах шейки плеча мы пользуемся тавровой балкой Климова.

Четырехгранный титановый гвоздь ЦИТО выпускается разных раз­меров. До его введения канал соответственно рассверливают. Преиму­щество этого гвоздя заключается в том, что он значительно крепче гвоздей из нержавеющей стали, благодаря четырехгранной форме соз­дает хорошую устойчивость отломков и исключает их ротационные движения.

С целью остеосинтеза поперечных переломов проксимальной трети бедра применяют гвоздь-винт Крулко и штопор Сиваша. Фиксация гвоздем-винтом мало отличается от фиксации металлическим стержнем. Штопор Сиваша обеспечивает хорошую стабильность отломков, но вве­дение его слишком травматично, а удаление часто сопряжено с больши­ми трудностями.

Для проведения стержня открытым способом необходимо иметь со­ответствующие гвозди и набор инструментов, а при закрытом способе, помимо того, аппарат для вправления отломков. Открытый внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем несомненно проще и до­ступнее, чем закрытый способ.

Большим преимуществом метода внутрикостной фиксации перело­мов диафиза трубчатых костей, как уже было оказано, является то, что при этом виде остеосинтеза обеспечивается неподвижность отломков. Степень устойчивости на месте перелома зависит от его вида и уров­ня, глубины введения гвоздя в отломки, правильного выбора толщины гвоздя, которая должна соответствовать диаметру костномозговой труб­ки сломанной кости.

Наилучшая фиксация получается при поперечных и косых, с неболь­шим разрезом переломах длинных трубчатых костей при условии, что гвоздь можно ввести в более короткий отломок, по меньшей мере, на глубину 10—12 см. Если гвоздь введен в отломок на недостаточную глубину, он не предохраняет короткий отломок от вращательных дви­жений. В таких случаях, чтобы предупредить боковые смещения и пе­регибы, нужна добавочная гипсовая иммобилизация. Внутрикостным стержнем хорошо фиксируются также отломки при двойных переломах диафиза и гораздо хуже при многооскольчатых и раздроб­ленных.

Устойчивость остеосинтеза в значительной степени зависит от того, в .какой мере диаметр гвоздя подходит к диаметру костномозгового ка­нала. Если гвоздь хорошо прилегает к стенкам канала, достигается пол­ное обездвижение отломков. Если же гвоздь свободен и не соответст­вует диаметру костной трубки, создаются условия для колебания, не­больших движений и перемещений гвоздя; при этом не обеспечивается необходимая неподвижность отломков на месте перелома. Такой неус­тойчивый остеосинтез не благоприятствует сращению костей. Качательные движения и перемещения конца гвоздя, погруженного в губчатую кость, вызывают разрушение костных балочек метафиза. Кроме того, при неустойчивом остеосинтезе периферическая часть конечности мо­жет повернуться кнаружи вокруг своей продольной оси. Гвоздь, не со­ответствующий диаметру костной трубки, на уровне перелома ломается вследствие «усталости» металла; при этом часто наблюдается несраще­ние перелома. Слишком мягкий и тонкий гвоздь легко сгибается; при этом может произойти искривление продольной оси кости. Достаточно толстый стержень, но сделанный из жесткой и перекаленной стали или имеющий дефект, может также сло­маться на уровне перелома. Полом­ка гвоздя является серьезным осложнением; удалить дистальный конец гвоздя в случаях сра­щения перелома бывает весьма трудно.

До операции необходимо подо­брать гвоздь соответствующей тол­щины и длины. Подбор производит­ся по здоровой конечности. При этом имеют значение индивидуаль­ная анатомическая форма кости и особенности всего костномозгового канала. Чтобы подобрать стержень, делают рентгенограмму всей кости в двух плоскостях. Гвоздь выбира­ют с учетом того, что рентгеновское изображение при расстоянии 1 м между пленкой и фокусом рентге­новской трубки увеличивает истин­ные размеры на 10%. Выбирать гвоздь надо, ориентируясь по само­му узкому месту костномозгового канала. Бели «е просверлить канал, толстый гвоздь трудно ввести и при заколачивании он может расколоть кость.

S. Kuntscher, В. П. Охотский и др. для создания устойчивого остеосинтеза рекомендуют всегда вводить толстый гвоздь диаметром 8— 12 мм. Для того чтобы гвоздь соответствовал диаметру костномоз­говой трубки, предварительно на всем протяжении просверливают костномозговой канал при помощи длинного сверла, толщина которо­го равна толщине гвоздя, отобранного для внутрикостного остеосинтеза.

Модификация интрамедуллярного остеосинтеза по Каплану. С целью создания устойчивого остеосинтеза нами раз­работан и применяется способ искусственного сужения просвета костной трубки на уровне перелома при использовании сравнительно более тонкого металлического стержня. Для обеспечения устойчиво­сти внутрикостного остеосинтеза необходимо, чтобы гвоздь на уровне перелома плотно прилегал к внутренней стенке костной трубки цент­рального и периферического отломков. С этой щелью мы искусственно-сужаем ее просвет на уровне перелома. Между внутренней стенкой ко­стной трубки центрального отломка и торчащим в нем после введения концом металлического стержня мы плотно вставляем один или два тонких замороженных костных трансплантата. После сопоставления от­ломков и заколачивания гвоздя, в периферический отломок вставленные в костномозговой канал пластинки трансплантата также несколько продвигаются и таким образом перекрывают внутри место перелома. Гвоздь должен быть такой длины, чтобы он достаточно глубоко, не ме­нее чем на 6—8 см, проник в дистальный отломок; вместе с тем конец гвоздя должен подходить к суставной поверхности, не ближе чем на 2— 3 см. Слишком близко расположенный к суставу конец гвоздя может при небольшом .перемещении повредить сустав; в то же время короткий, гвоздь недостаточно фиксирует отломки.

Головка гвоздя должна выступать из кости на 1—2 см, иначе его будет трудно удалить. Если головка выступает слишком далеко, она затрудняет функцию конечности и травмирует окружающие ткани.

Уровень проведения гвоздя необходимо контролировать рентгено­логически. Вопрос о том, может ли стержень нарушить рост кости при повреждении зоны роста у молодых людей, остается опорным; во вся­ком случае, следует избегать травмирования этой зоны.

Направляющую спицу и гвоздь при закрытом способе нужно про­водить под рентгенологическим контролем, иначе спица или гвоздь, вый/дя из одного отломка, может отклониться, миновать костномозго­вую полость другого отломка, внедриться в мягкие ткани, повредить сосуды и нервы.

При низких переломах, например надмыщелковых переломал бедра, можно произвести внутрикостный остеосинтез двумя нетолстыми гиб­кими стержнями типа стержня Богданова, Руша и др., введенными че­рез оба мыщелка бедренной кости.