После гемостаза, послойного зашивания кетгутовыми швами мышц, фасцией, кожи и введения антибиотиков в область перелома обязательно накладывают типичную для данного перелома глухую бесподстилочную гипсовую повязку до костного сращения перелома. Слишком раннее снятие гипсовой повязки может привести к расшатыванию и выползанию винтов, вторичному искривлению оси /конечности, смещению отломков, остеомиелиту и образованию ложного сустава.

Через 1—3 мес. после костного сращения и восстановления функции конечности пластинку удаляют. 42

К. М. Климов (1955) предложил металлический фиксатор типа тав­ровой балки, при помощи которой хорошо скрепляются отломки. Пла­стинку тавровой балки вводят через пропиленный прорез в сопостав­ленных отломках и фиксируют при помощи шплинтов. А. В. Ворон­цов (1973) предложил два варианта угловых балок для остеосинтеза; в одном для крепления балки служат шплинты, а в другом — винты.

Циркулярный остеосинтез проволокой, металлической лентой и полукольцами.

«Кольцевая», или «бандажная», фиксация отломков проволокой, лентой и полукольцами Роднянского из нержавеющей стали, применя­ется почти исключительно при косых и винтообразных диафизарных переломах длинных трубчатых костей, т. е. при переломах с пологими поверхностями излома.

Проволока для такого остеосинтеза должна быть мягкой и не слиш­ком тонкой. Жесткая и тонкая проволока при сильном затягивании мо­жет лопнуть или внедриться в кость и обломать истонченные концы от­ломков. Операционный доступ обычный. Отломки вправляют и удерживают в этом положении фиксационными щипцами. Проволоку протяги­вают поднадкостнично вокруг кости с помощью специальных изогнутых щипцов. Для этого щипцы подводят под кость в закрытом виде, затем, бравши раскрывают, захватывают ими проволоку и протягивают ее вокруг кости. Далее концы проволоки, охватывающие оба отломка, натягивают и равномерно, без рывков скручивают плоскогубцами или специальными щипцами. Таким образам плоскости излома сопостав­ленных отломков плотно прижимаются друг к другу. Концы скрученной проволоки пригибают к кости, чтобы они не травмировали мягкие тка­ни. Для того чтобы предупредить соскальзывание проволоки, долотом или пилкой предварительно делают на кости в направлении, перпенди­кулярном к линии излома или к оси конечности, неглубокие (1—2 -мм) насечки. Отломки фиксируются лучше, если их охватить на некотором расстоянии друг от друга 2—3 параллельными кольцами. В случае применения такого метода, например при переломах ключицы, мягкие тка­ни и близкие к «ости сосуды защищают лопаткой Буяльского.

Техника остеосинтеза металлической лентой и показания к этому виду фиксации отломков такие же, как при соединении отломков прово­локой. Для подведения под кость металлической ленты, натягивания и фиксации ее нужны специальные инструменты. То же относится к остеосинтезу специальной проволочной удлиненной прямоугольной петлей по Алылаву.

Во избежание вторичных искривлений и смещений отломков при этих видах остеосинтеза тотчас после операции накладывают соответ­ствующего типа гипсовую повязку, которую снимают только после ко­стного сращения перелома.

Остеосинтез металлическими гвоздями, винтами, болтами, спицами и другими фиксаторами.

Для соединения отломков применяют винты, гвозди, болты и спицы различной формы, длины и толщины, сделанные из нержавеющей стали.

Трехлопастным гвоздем осуществляют открытый и закрытый остеосинтез шейки бедра. Отдельные небольшие отломки можно фиксиро­вать винтами, гвоздями и скобами.

Для остеосинтеза некоторых переломов лодыжек и мыщелков поль­зуются специальными небольшими двухлопастными круглыми и плос­кими гвоздиками, а также винтами, шурупами и болтами из нержавею­щей стали. При косых и винтообразных переломах остеосинтез можно осущест­вить с помощью шурупов или спицами. Последний вид, чрескостный фик­сации (К. Рар, 1956, и др.) менее устойчив. Однако в ряде случаев к нему приходится прибегать, например у старых людей при остеопорозе, «сада винты не удерживаются в кости или при остеосинтезе лоды­жек, а также мыщелков плеча и др.

После таких видов остеосинтеза обязательно наложение гипсовой повязки до костного сращения.

Внутрикостный остеосинтез диафизов трубчатых костей металлическим стержнем и другими фиксаторами.

В связи с хорошими результатами применения трехлопастного гвоз­дя при оперативном лечении переломов шейки бедра стали широко ис­пользовать внутрикостную фиксацию переломов трубчатых костей пу­там продольного .проведения через всю «ость из одного эпифиза в дру­гой специального длинного стержня (гвоздя) из нержавеющей стали

Внутрикостную фиксацию переломов металлическим стержнем пред­ложили и осуществили отечественные хирурги: В. И. Кузьмин (1893), И. К. Спижарный и В. И. Разумовский (1906), П. А. Герцен и ар. На XIV конгрессе немецких хирургов S. Kuntseher (1940) сообщил о мето­де и системе лечения переломов длинных трубчатых костей внутрикостным введением длинного металлического стержня из нержавеющей стали.

Внутрикостная фиксация переломов металлическим стержнем при­меняется главным образом при переломах бедра, голени, плеча, пред­плечья и ключицы. Наилучшие результаты получены при остеосинтезе диафизарных переломов бедренной кости.

Общие вопросы техники внутрикостного остеосинтеза. Различают закрытый и открытый способы внутрикостной фиксации металличе­ским стержнем.

При закрытом способе после предварительного вправления от­ломков с помощью специальных аппаратов через небольшой кожный разрез вдали от места перелома, не обнажая его, в костномозговой канал сломанной кости вводят длинный металлический стержень. Пред­варительно в кости при помощи специального шила или сверла просвер­ливают отверстие, через которое в костномозговой канал под рентгено­логическим контролем вводят проводник. Стержень, имеющий U-образную форму в поперечном разрезе, надевают на проводник и заколачи­вают в костномозговой канал обоих отломков, затем проводник удаля­ют и рану в области введения длинного гвоздя зашивают.

Метод требует точного вправления отломков. Если операцию пред­полагается произвести закрытым способом, то необходимо иметь соот­ветствующий аппарат с винтовой или блоковой тягой для устранения смещений по длине и с рычагами либо специальными приспособления­ми для устранения боковых смещений. Эти приспособления для вправ­ления нужно располагать так, чтобы не мешать рентгенологическому обследованию, или они должны быть сделаны из материала, пропуска­ющего рентгеновские лучи. Вправлять отломки и удерживать их в те­чение всей операции руками практически невозможно.

Рентгеновскую аппаратуру и электрическую сеть, обеспечивающую ток, до операции следует проверить. Необходимо учесть, что применять рентгеновскую аппаратуру надо с большой осторожностью во избежа­ние лучевых повреждений больного, хирурга и других участников опе­рации. В настоящее время применяется более совершенная аппаратура - телерентгеноскопический аппарат, значительно снижающий воз­можность этих осложнений.