Необходимо также было сделать более реалистическими процедуры массовых увольнений. Действующий порядок, установленный Федеральным законом “О занятости населения в Российской Федерации”, практически нереализуем и вынуждает предприятия, испытывающие объективную потребность в массовом высвобождении работников, действовать в обход законодательства, в том числе не выплачивая заработную плату и направляя работников в продолжительные неоплачиваемые административные отпуска. Принципиальным в этом плане являлась необходимость сокращения размеров пособия по увольнении, выплачиваемого работодателем - с 3 месяцев по законодательству, поскольку трехмесячный размер компенсации является запретительно высоким для работодателей, вынужденных прибегать к массовым увольнениям в связи с экономическими трудностями.

Важным условием повышения доли регистрируемой занятости служило снижение налоговой нагрузки на фонд оплаты труда, предельный размер которой в настоящее время превышает 75%. Предполагалось, что одним из следствий реформирования налоговой системы и социальных внебюджетных фондов станет снижение более чем в два раза (до 35%) совокупной ставки подоходного налога и взносов в социальные внебюджетные фонды при одновременном существенном расширении налогоблагаемой базы, которое позволит в значительной мере компенсировать неизбежное при такой реформе падение реальных поступлений подоходного налога и страховых взносов.

Реформирование здравоохранения и социального страхования

Переход от бюджетной системы финансирования к системе обязательного медицинского страхования (ОМС) являлась стержнем реформирования здравоохранения в России в 90-е годы.

Состояние российского здравоохранения в конце 90-х годов характеризуется с экономической точки зрения двумя ключевыми проблемами: несбалансированностью государственных гарантий предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи и их финансового обеспечения; незавершенностью введения страховой системы финансирования здравоохранения; эклектичностью сочетания элементов старой и новой систем финансирования.

Главной проблемой являлась финансовая необеспеченность государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи. За период с 1991 г. по 1999 г. расходы государства на здравоохранение сократились в сопоставимом выражении примерно в 2 раза. Между тем государственные гарантии предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи не менялись.

Необходимость сокращения программы государственных гарантий становилась неизбежной для предотвращения дальнейшей деградации общественного здравоохранения. С нашей точки зрения, наименее болезненным вариантом ее сокращения при сохранении принципов равной доступности и бесплатности медицинской помощи для всех граждан России являлось уменьшение объемов стационарной помощи, оказываемой при плановой госпитализации (это составляет примерно 30% общего объема стационарной медицинской помощи), на 50%. Это должно было привести к увеличению сроков ожидания при плановой госпитализации. Но почти двукратное увеличение объемов помощи, оказываемой в дневных стационарах и стационарах на дому, могло бы значительно смягчить возможный негативный эффект предлагаемых мер. Подобные меры позволили бы сократить стоимость программы государственных гарантий примерно на 10% с минимальными социальными издержками для населения.

Вместе с тем, предлагаемое сокращение программы государственных гарантий не позволило полностью ликвидировать дефицит в системе общественного здравоохранения. В качестве дополнительных путей его устранения были рассмотрены следующие варианты: либо введение соплатежей средне- и высокодоходных категорий групп населения за стационарную медицинскую помощь, оказываемую по программе государственных гарантий, на сумму до 13 млрд. руб. в ценах 1998 г.; либо значительное перераспределение обязательных страховых взносов на социальное и медицинское страхование в пользу медицинского (использование на цели здравоохранения почти 6% из 7% совокупного тарифа, который может быть направлен на эти цели в рамках налоговой реформы) и соответствующий кардинальный пересмотр схемы выплаты пособий по временной нетрудоспособности с частичным возложением этой функции на работодателей и отказом от всех иных направлений использования средств социального страхования.

При условии достижения сбалансированности объемов государственных гарантий и государственного финансирования в системе здравоохранения становилось возможным сохранение и дальнейшее развитие действующей модели обязательного медицинского страхования (ОМС). Дальнейшее развитие системы ОМС требовало реализации следующих мер:

Преодоление двоевластия в финансировании медицинской помощи, предусмотренной программами ОМС: превращение фондов ОМС во всех субъектах РФ в единственных держателей средств, предназначенных для финансирования программ ОМС. Для решения этой задачи было необходимо, как минимум, предусмотреть в федеральном законодательстве однозначные требования к органам власти субъектов РФ и органам местного самоуправления, определяющие порядок и размеры осуществления платежей в фонды ОМС за неработающее население, как максимум - ввести соответствующие целевые трансферты из федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ в фонды ОМС, либо закрепить за фондами ОМС фиксированную часть общих налоговых поступлений;

Введение общегосударственных требований к объему и качеству медицинских услуг, которые должны были предоставлены пациентам при различных типах заболеваний (медицинских протоколов), со степенью детализации, достаточной для однозначного оценивания затрат, необходимых для лечения соответствующих заболеваний. Обеспечение сбалансированности требований к объемам и структуре медицинской помощи, предусмотренных программой соответствующих государственных гарантий, с финансовыми ресурсами и соблюдение государством обязательств по финансированию программы. Тогда можно требовать эффективного использования ресурсов от других участников системы. Кроме того, без решения проблемы сбалансированности нереально было рассчитывать на развитие конкуренции между страховщиками.

Повсеместное введение подушевого финансирования страховых медицинских организаций из фондов ОМС и разрешение страховщикам оставлять в качестве доходов определенную часть разницы между объемом получаемых ими ресурсов и произведенными затратами на обеспечение медицинской помощи в соответствии с программой ОМС. Это обеспечило их экономическую заинтересованность в экономии средств за счет более рациональной организации медицинской помощи. Усиление требований к деятельности страховых медицинских организаций. Поддержка участия страховых компаний в управлении организацией предоставления медицинской помощи застрахованным. Обеспечение прозрачности расходования средств ОМС фондами ОМС, страховыми компаниями, медицинскими организациями: введение федеральных требований к публикуемым отчетам, к порядку предоставления информации гражданам и средствам массовой информации. Реализация всех перечисленных нововведений потребовала значительных затрат, необходимые институциональные издержки высоки. Представляется, что перечисленные выше требования могли быть реализованы при наличии политической воли со стороны федерального центра в сочетании с гибкой региональной политикой. В краткосрочной перспективе можно было предусмотреть возможность дальнейших инноваций в сфере ОМС в регионах, наиболее подготовленных к этому в институциональном плане. Для остальных регионов предпочтительно было бы установить четкие критерии, при которых возможно использовать более простую модель организации ОМС.