Кроме указанных выше параметров АД можно выделить еще среднесистемное давление, которое в отличие от предыду­щих параметров не зависит от работы сердца. Оно обусловлено напряжением сосудистой стенки и зависит главным образом от соотношения между емкостью сосудистого русла и объемом заключенной в ней крови. Среднее системное давление значительно влияет на приток венозной крови к полостям сердца. Чем выше это давление, при прочих равных условиях, тем больший объем крови по­ступает в сердце и, следовательно, больший объем выбрасывается сердцем в артериальную систему. Поэтому, когда в орга­низме возникает необходимость длительного и существенного повышения МО, например при пороках сердца, увеличивается ОЦК и повышается тонус сосудов. В обычных условиях вели­чина среднего системного давления стабильная и равна пример­но 7 мм рт.см. Если в результате кровопотери появляется угроза его падения, то компенсаторно увеличивается тонус со­судов и таким образом давление поддерживается на прежнем уровне. Определение среднего системного давления возможно только после внезапной остановки сердца, когда во всех отделах сосудистой системы устанавливается одинаковое давление. Поэтому, несмотря на большую клиническую ценность, опреде­ление его в клинических условиях до настоящего времени не­возможно.

4.РАДИОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ У ЛИЦ БЕЗ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Оценивая гемодинамику при всех случаях патоло­гии, следует учитывать показатели ее в норме (исходные кон­трольные величины). При отборе лиц для контроля необходимо использовать следующие критерии: соблюдение возрастного со­ответствия; отсутствие жалоб на нарушение деятельности сер­дечно-сосудистой и дыхательной систем; отсутствие в анамнезе и в момент обследования патологических признаков ука­занных органов; изменения в формуле крови, анализе мочи, рентгенологическом исследовании органов грудной клетки; нормальные показатели АД и ЭКГ.

По сообщениям различных авторов, среднее значение МИ (СИ) по данным РКГ колеблется от 3,23 л/мин • м2 ± 0,14 л/мин • м2 до 4,40 л/мин • м2 ± ± 0,16 л/мин • м2. ОЦК у лиц молодого возраста составлял (63,14 ± 2,32) мл/кг, у лиц среднего — (62,03 ± 1,7) мл/кг. Индивидуальные колебания находятся в пределах 53—77 мл/кг. Средние величины ОЦК у лиц контрольной группы колеблются от 64,4 мл/кг до 72,7 мл/кг. Следовательно, оценка ОЦК в миллиметрах на 1 кг массы в отличие от такой с ДОЦК вариабельна. Это подтвер­ждают результаты определения ДОЦК в миллилитрах на 1 кг массы у 200 практически здоровых лиц различной конститу­ции. Так, у нормостеников ДОЦК колеблется от 60 до 76 мл/кг, у гиперстеников—53 до 61 мл/кг, у астеников—от 63 до 74 мл/кг. В связи с изложенным при возможности необходимо оценивать ОЦК по отношению фактической ее величины к должной, выраженной в процентах. Вариабельность этого показателя (V = 7 %), в 2 раза меньше по сравнению с вариабельностью по­казателя ОЦК в мл/кг (15 % и 13 %). КЭЦ достоверно зависит от среднего возраста лиц контрольных групп. Это может под­тверждать соответствие уровня гемодинамики основному обмену для различного возраста. Близка к достоверной (t = 1,85) была разница в показани­ях ОПС и в высокой степени достоверной его весового (ВИПС) и объемного (ОИПС) индексов, что подтверждает зависимость периферического сопротивления от возраста., а также коэффициента ее объемной упругости (к).

Временные показатели легочной и внутрисердечной гемоди­намики в обеих группах существенно не различались. Но объ­емные показатели малого круга и в первую очередь отношение ОКмк к ОЦК в процентах с увеличением воз­раста закономерно уменьшалось. Показатели работы левого отдела сердца у лиц различных возрастных групп были неодинаковыми. Наиболее закономер­но снижались с возрастом показатели полезной мощности (Nn, ИМп, КИМд). Высокодостоверное уменьшение объемной скорости выброса крови отмечалось в период изгнания (Ve, IVg). Индекс давление — время в обеих группах был одина­ковый. Таким образом, некоторые параметры центральной гемоди­намики, временные и объемные показатели малого круга у лиц контрольных групп отличаются в зависимости от возраста. Это необходимо учитывать при оценке гемодинамических сдвигов у больных с различной патологией.

5.РАДИОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

5.1. Исследование при пороках митрального клапана

5.1.1. Стеноз левого предсердно – желудочкового отверстия

Основой патофизиологических расстройств гемодинамики при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия является уменьшение его площади, которая в норме равна 4—6 см2. При сужении левого предсердно-желудочкового отверстия возникает препятствие току крови из левого предсердия в левый желудочек, т. е. создается так называемый первый барьер. Адекватный сердечный выброс при этом дожигается за счет компенсаторной изометрической гиперфункции мышцы левого предсердия, функциональные возможности которого ограничены. Повышение давления в левом предсердии и венах вначале ограничивается рефлекторным спазмом артериол бассейна легочной артерии (рефлекс Ф. Я. Китаева). В далекозашедших стадиях стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия развиваются склеротические процессы в сосудах легких и возникает так называемый второй барьер, что сказывается на функции правых камер сердца.

Морфологическая структура. РКГ больных с начальными признаками стеноза левого предсердно-желудочкового отвер­стия мало отличается от РКГ практически здоровых лиц РКГ имеют хорошо выраженные обе волны, четкие восходящие и нисходящие отрезки и волну рециркуляции Однако у этих больных чаще, чем у больных другими соматическими заболе­ваниями, регистрируется РКГ с увеличением и уширением левой волны, нисходящий отрезок которой имеет хорошо вы­раженную крутизну. Это отражает задержку индикатора уве­личенной полостью левого предсердия. Количественные показатели гемодинамики (МИ, УИ, КЭЦ, ОЦК, ОПС) не отличаются от таковых контрольной группы. Время циркуляции и ОКмк имеют тенденцию к увеличению, особенно у больных с выраженной левой волной.

У значительного количества обследованных больных со II стадией стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия на РКГ кроме расширенной второй волны отмечается увели­чение расстояния между вершинами обеих волн (рис. 3).

Рис. 3. Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия II степени.

Главные гемодинамические показатели МИ, УИ, КЭЦ, ОЦК, ОПС у больных со II стадией стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия часто остаются на уровне нормы, а показатели малого круга у большинства больных увеличены. Так, время кровотока в малом круге (Тм) колебалось от 5,3 до 7 с. У некоторых пациентов снижаются показатели минутного и ударного выбросов сердца. Тенденцию к увеличению имеет показатель Тпсл- Константа опорожнения правых отделов сердца (λ?р) у большинства больных снижена или находится на нижней границе нормы. Наиболее существенные изменения качественных и количе­ственных радиокардиографических показателей наблюдаются у больных с III и IV стадиями стеноза левого предсердно-же­лудочкового отверстия. РКГ при III и IV стадиях имеют расширенные обе волны выраженной пологостью восходящих и нисходящих отрезков (рис. 4), в результате чего ?пр и ?лев снижаются примерно на одинаковую величину. Расстояние между вершинами волн значительно увеличено (Тм = 10,7 ± 0,4 с). Увеличены также Тпсл, Тср и ОКмк, что свидетельствует о замедлении кро­вотока в малом круге и правых отделах сердца. Эти структур­ные изменения РКГ указывают на выраженные изменения ка­мер сердца, развитие второго барьера, а следовательно, повы­шение сопротивления в малом круге кровообращения.