5.2. Исследование при недостаточности аорты

Нарушения гемоциркуляции, обусловленные недостаточностью клапанов аорты, связаны главным образом со степенью их недостаточности. Характерным признаком зарегистрированных кривых разве­дения у больных с недостаточностью клапанов аорты является значительное преобладание левой волны по сравнению с пра­вой (рис. 6). Указанная особенность связана с гипертрофией левого желудочка и дилатацией левых камер сердца. У больных с І—II стадией недостаточности клапанов аор­ты количественные показатели сердечного выброса имеет тен­денцию к увеличению. Время кровотока в малом круге крово­обращения увеличивается начиная со II стадии порока, от­мечается также некоторое уменьшение константы опорожнений левого желудочка, что можно рассматривать как признак скрытой недостаточности левых отделов сердца. Наблюдается увеличение индекса давление — время, свидетельствующее о чрезмерном расходе энергии на сердечное сокращение, и вы­раженное снижение КПД внешней работы (менее 80 %). Наиболее характерные гемодинамические признаки недостаточности клапанов аорты — снижение периферического сопротивления и КПД внешней работы, а также расхождение между высокими значениями индекса давление — время и систолической мощности левого желудочка, с одной стороны, и сравнительно низкой полезной мощностью — с другой.

Рис. 6. РКГ больного Ш., 25 лет. Недостаточность клапана аорты (АД 140/0).

5.3. Исследование при мерцательной аритмии

Мерцательная аритмия — одно из наиболее частых нару­шений сердечного ритма. Отсутствие координированных сокращений предсердий, нерегулярная деятельность желудочков приводят к неполному опорожнению предсердий, снижению эффективности работы и сократительной способности желудочков, застою в малом круге . и дальнейшему прогрессированию сердечной недостаточности.

Отличительной особенностью зарегистрированных РКГ до электроимпульсной терапии является выраженное расшире­ние обеих волн (особенно левой), увеличение пологости нисхо­дящих отрезков, отсутствие волны рециркуляции (рис. 7).

Рис. 7. РКГ больной А Состояние после митральной комиссуротоми.и. Мерцательная аритмия (до электроимпульсной терапии)

Исходная величина сердечного выброса у всех больных достоверно снижена. Значительное уменьшение МО оценено его индексами (МИ, ВИ, ОИ, КСИ), связано с выражен­ным снижением ударного выброса. УО более существенно уменьшен у больных с тахисистолической формой мерцатель­ной аритмии. Снижение систолической мощности сердца наблюдается на фоне достоверного увеличения (особенно выраженного у больных с тахисистолической формой мерцательной арит­мии) индекса давление — время (ИДВ). Оно свидетельствует о падении работоспособности сердца, несмотря на значитель­ное увеличение расхода энергии на сердечные сокращения. Этот симптомокомплекс закономерно дополняется достовер­ным снижением величины показателя IVе,, отражающего эф­фективность сердечных сокращений и состояние сократитель­ной способности миокарда. Несмотря на активное участие экстракардиальных факторов (ОЦК и ОПС) в гемодинамике, эффективность циркуляции в единицу времени резко снижена, например: (КЭЦ — 0,88 мин-' ± 0,06 мин-' и 0,75 мин-' ± 0,04 мин-').

После восстановления синусового ритма (рис. 7) средняя величина ОЦК увеличивается по сравнению с исходной и, в большей мере, контрольной величиной. Этот факт следует рассматри­вать как компенсаторную реакцию на изменения в сердечно-со­судистой системе, связанные с основным заболеванием. В связи с трансформацией ритма сердца средняя величина времени циркуляции в малом круге кровообращения умень­шается, однако остается повышенной по сравнению со здоро­выми лицами.

При регистрации РКГ с плохо выраженными, значительно расширенными волнами и уплощенными вершинами, пологими нисходящими отрезками и особенно при отсутствии двух­волновой рельефности кривой в сочетании с резко сниженными МО, УО, КЭЦ электроимпульсная терапия чаще неэффектив­на (рис. 8). Снижение МИ менее 2 л (мин • м2) в большинстве случаев является противопоказанием для проведения электро­импульсной терапии.

Рис 8. РКГ больной А. после электроимпульсной терапии (синусовый ритм)

5.4. Центральные сбросы крови

5.4.1. Сброс слева направо

Важнейшая особенность РКГ у больных с наличием внутрисердечных шунтов — изменение ее формы с приближением к одноволновой конфигурации. Степень изменения в основном зависит от величины шунта и дополнительных морфологических и топографических изме­нений в сердце и прилежащих сосудах. При незначительных сбросах (менее 20 %) РКГ может быть внешне неотличима ,от нормальной. Помимо РКГ, очень важную информацию для выявления и оценки сбросов крови дают кривые — радиоциркулограммы, зарегистрированные с легких (РПГ) и сосудов большого круга кровообращения (бедренной артерии — над пупартовой связкой, сосудов головы или шеи).

Сброс слева направо наблюдается при дефектах межпредсердной или межжелудочковой перегородок, а также при аортально-легочном свище. Появляющийся при этом дополни­тельный приток крови в малый круг кровообращения вызывает ускоренный кровоток в нем, усиленную функцию правого серд­ца, легочную гипертензию и прогрессирующее расширение по­лостей правого желудочка, а нередко и правого предсердия. Увеличение скорости кровотока в малом круге на РКГ отобра­жается сближением первой и второй волны за счет модального и особенно минимального (Тмин )времени, в результате че­го РКГ часто приобретает вид одноволновой кривой. Важная особенность РКГ при сбросе слева направо — выраженная пологость нисходящего отрезка второй волны, обусловленная возвратом РФП из левых отделов сердца в малый круг крово­обращения и длительной циркуляцией РФП по малому кругу кровообращения и полостям сердца. Чем больше сброс, тем большее количество РФП возвращается в малый круг и выше скорость кровотока, а следовательно, ближе друг к другу волны РКГ и меньше крутизна нисходящего отрезка. Особен­ностью РКГ при этой патологии является также отсутствие волны рециркуляции, что объясняется замедлением перифе­рического кровотока в большом круге кровообращения.

При сбросе крови слева направо по внешнему виду РКГ условно выделяют 4 типа кривых, которые дают возможность в некоторой степени судить о тяжести патологии (Е. Н. Рю­мина, 1981). Первый тип (рис. 9) характеризуется хорошо вы­раженными двумя пиками РКГ и волной рециркуляции с до­статочно крутым и коротким по времени нисходящим отрезком второй волны. Он наблюдается у пациентов с незначительным сбросом, составляющим менее 25 % МО. Второму типу (рис. 10) свойственны правильная кривая с двумя хорошо дифференцируемыми волнами, но с несколько затянутым спадом второй волны и отсутствие волны рециркуляции. Этот тип РКГ харак­терен для умеренного сброса, составляющего, по данным Е. Н. Рюминой (1981), 20—40 % от МО. Третий тип РКГ (рис. 11) имеет вид двугорбых кривых со значительно растя­нутым спадом второй волны. Четвертый тип (рис. 12) пред­ставляет одногорбые кривые со значительно растянутым спадом. Третий и четвертый типы характерны для больших сбросов крови. При сбросе основным фактором, формирующим тип кривой, является величина сброса, но некоторое влияние на ее форму оказывает также уровень шунта. Так, при дефекте межпредсердной перегородки ускоренный кровоток охватывает обе правые полости сердца, поэтому, несмотря на их расширение, индикаторное вещество в значительном числе случаев сравни­тельно быстро покидает правые отделы сердца, успевая сформировать на РКГ первую волну.