Рис. 9 - 12

При дефекте межжелудочковой перегородки сброс часто более выраженный, а ускоренный кровоток наблюдается толь­ко в правом желудочке и следующих за ним отделах малого круга кровообращения. В предсердии кровоток замедлен по сравнению с кровотоком желудочка. Вследствие этого радио­активный болюс проходит его несколько дольше, расширяя первую волну, однако быстро рециркулирует в поле зрения детектора, поэтому одноволновые кривые при дефектах межжелудочковой перегородки встречаются чаще, чем при дефектах межпредсердной перегородки. Особое место в оценке сброса крови слева направо играет кривая РПГ. В большинстве случаев она позволяет не только надежно выявить сброс, но и оценить его количественно. Ха­рактерная особенность РПГ при сбросах слева направо — за­метное уменьшение крутизны ее нисходящего отрезка (рис. 13). При этом существует закономерная зависимость. Чем медленней спуск, тем больший сброс крови. При умерен­ных и небольших сбросах участок более медленного спада может начинаться не сразу после вершины, а через некоторое время. В этих случаях нисходящий отрезок приобретает вид биэкспоненциальной функции. Количественная оценка сброса проводится по соотношению амплитуды РПГ. Опустив перпендикуляр h от вершины РПГ к изолинии (см. рис. 13), измеряют расстояние Тм равное от­резку времени от начала подъема кривой до основания перпен­дикуляра. Из точки, отстоящей от начала кривой на расстоя­нии 2 Тм (двойного промежутка найденного времени), восста­навливают второй перпендикуляр h2. Отношение высоты второго перпендикуляра (h2) к высоте первого {h1 ) принимается в качестве количественной оценки сброса. Величина h2/ h1 больше 0,45 свидетельствует о наличии сброса. Чем больше это отношение, тем выраженное сброс. Отношение менее 0,4 позволяет достоверно исключить наличие сброса крови слева направо.

При анализе сброса слева направо необходимо регистри­ровать РКГ и РПГ, а иногда и РЦГ с сосудов большого круга кровообращения (обычно с сосудов головы или бедренной ар­терии). Только комплексный анализ всех этих кривых позво­ляет сделать правильный вывод о характере сброса. Важность такого подхода можно продемонстрировать на примере тетрады Фалло, при которой коллатеральное кровообращение на кривой РПГ может имитировать сброс крови слева направо, но на Р КГ и РЦГ головы и бедренной артерии могут быть вы­раженные признаки сброса справа налево. При диагностике сброса крови слева направо необходимо помнить, что при коарктации аорты также может наблюдаться радиокардиографическая картина сброса крови слева направо, особенно на кривой РПГ. Это объясняется массивным поступ­лением РФП через коллатерали в артерии грудной стенки, которые находятся в хороших изосчетных условиях (близко к детектору), а также его рециркуляцией в легкие через пре­имущественно левые бронхиальные артерии.

Рис. 13.

5.4.2. Сброс справа налево

Сброс справа налево наблюдается при сочетании двух пато­логических факторов — препятствия току крови через малый круг кровообращения (например, стеноза легочной артерии) и шунта между правыми и левыми отделами сердца (например, дефекта межпредсердной и межжелудочковой перегородки или свища с правого желудочка в аорту). Основная особенность кровообращения при сбросе крови справа налево заключается в наличии параллельного потока венозной крови, который, минуя малый круг кровообращения, поступает прямо в артериальную систему большого круга кровообращения. В результате возникает недостаточность легочного кровотока. Уменьшение легочного кровотока наря­ду с поступлением венозной крови в левые отделы сердца сни­жает насыщение кислородом артериальной крови и стимулиру­ет усиление кровотока в большом круге кровообращения. Существенное увеличение нагрузки на правый желудочек, закономерно возникающее при действии вышеприведенных факторов, ведет к его значительной гипертрофии и увеличению объема его полости. Нередко при сбросе крови справа налево наблюдается встречный кровоток с большого круга кровообра­щения в малый круг через незаращенный артериальный про­ток, бронхиальные артерии и многочисленные коллатерали.

РКГ при сбросе крови справа налево характеризуется выраженной правой волной, преобладающей над левой (если последняя дифференцируется) Спад первой волны несколько замедлен, в результате чего кривая выглядит расширенной в основании. Первая волна при этой патологии отражает про­хождение всего индикаторного вещества через правые отделы сердца и части — со сбрасываемой кровью через левые. Вторую волну образует лишь та часть РФП, которая поступает в малый круг кровообращения. Чем больше сброс, тем меньше эта часть и, следовательно, меньше амплитуда второй волны. Кроме того, для второй волны характерны растянутость и некоторое запаздывание, которое объясняется сравнительно меньшей линейной скоростью легочного кровотока. Все это обусловливает плохую дифференцируемость второй волны, причем с ростом сброса эта особенность усиливается и РКГ приобретает вид одноволновой кривой. При умеренном сбросе вторая волна имеет вид небольшой дополнительной возвы­шенности, находящейся на нисходящем склоне правой волны. РПГ при сбросе справа налево характеризуется сниженной амплитудой. Очень часто нисходящий отрезок второй волны плохо дифференцируется, а иногда при больших сбросах от­сутствует, превращаясь в плато. Это объясняется быстрым и обильным поступлением РФП по бронхиальным артериям и коллатералям из аорты в малый круг кровообращения Наибо­лее важную информацию, подтверждающую наличие сброса кро­ви справа налево, несут РЦГ, записанные с церебральных или других сосудов большого круга кровообращения. Характер­ный признак сброса при этом — более раннее, по сравнению с нормой, появление активности в сосудах большого круга кро­вообращения Так, при регистрации церебральной РЦГ подъем актив­ности наблюдается одновременно, а иногда и раньше начала второй волны на РКГ и вершины РПГ (рис. 14).

Рис. 14.

Таким образом, для оценки сбросов обязательна регистра­ция активности с области сердца, легких и сосудов большого круга кровообращения. Однако даже в этом случае не всегда можно точно установить и охарактеризовать сброс крови. Особенно трудно оценить смешанные сбросы, когда одно­временно функционируют оба типа сбросов. Так, при дефекте межжелудочковой перегородки мощный поток крови слева направо (так как левый желудочек по мощности преобладает над правым) препятствует выходу крови из правого предсердия, поэтому нередко кровь через открытое овальное отверстие в межпредсердной перегородке с правого предсердия перехо­дит в левое и, как бы компенсируя сброс слева направо, обес­печивает поступление венозной крови в большой круг крово­обращения Несколько облегчается оценка сбросов при иссле­довании с помощью гамма-камеры. Однако и в этом случае не всегда удается правильно определить характер и особенно степень выраженности сбросов. Поэтому заключение делают на основании результатов зондирования полостей сердца и прилежащих к нему сосудов.