Натяжение тканевых пространств при хроническом отеке.

Если отек существует в течение нескольких часов, и особенно, если он имеет место в течение недель, месяцев и лет,тканевые пространства постепенно стано-вятся натянутыми.Как результат, кривая "объем-давление" начинает отличаться от непрерывной кривой на рис. 31-7, она выражается в виде пунктирной ли-нии.Другими словами, при хроническом отеке тканевые "мешки" расширяются и натягиваются, что увеличивает степень легкости, с которой ткани могут развивать выраженный отек.Даже подъем давления от 1 до 2 мм рт.ст. выше атмосферного может вызвать появление отека 4+, если тканевые пространства натянуты в течение многих дней.Этот феномен натяжения тканей называется замедленной податливостью или стресс-расслаблением тканевых пространств.

Феномен "ямочного" отека.

Если нажать пальцем на кожу над отечным местом и затем резко отдернуть палец, то остается небольшая "ямка".Постепенно, через 5-30 секунд, ямка исчезает.Причиной образования ямки является то, что отечная жидкость перемещается из места, на которое оказывается давление.Жидкость просто перете-

кает через тканевые пространства в другие тканевые места.Затем, после удаления пальца, через 5-30 секунд, жидкость возвращается обратно.

Безъямочный отек.

В некоторых случаях в сильно отечных тканях не может быть перемещена давлением в другие места тканей.Обычной причиной этого явления может быть коагуляция жидкости в тканях.Например, в инфицированных или травми-рованных местах большие количества жидкости могут собираться вместе, но коа-

гуляция препятствует протеканию жидкости.Таким образом, набухание клеток тканей, которые имеют место во время травмы,при болезни или недостатке питания также может давать безъямочные отеки.Такой тип отека также называется и мышечным отеком.

Концепция "фактора безопасности"перед развитием отека.

Фактор безопасности,вызванный наличием отрицательного давления в интерстициальной свободной жидкости.

На рис.31-6 и 31-7 видно, что давление интерстициальной жидкости может возрастать от нормального значения, равного-6,3 до чуть выше нуля мм рт.ст. перед началом отека.Таким образом, имеется фактор безопасности, равный 6,3 мм рт.ст.вызванный наличием отрицательного давления в интерстициальной жидкости перед появлением отека.

Фактор безопасности,вызванный течением лимфы из тканей.

Другим фактором безопасности, который помогает предупредить отек,является возросший поток лимфы.Когда давление интерстициальной жидкости превышает нормальное значение -6,3мм рт.ст., поток лимфы быстро нарастает, вследствие чего происходит удаление больших количеств излишней жидкости,поступающей в интерстициальные пространства.И это, очевидно,помогает предупредить развитие отека.

Можно определить, что максимально возросший поток лимфы дает дополнительно 7 мм рт.ст. фактора безопасности, то есть максимальный поток лимфы уносит столько жидкости, как и 7 мм рт.ст. капиллярного давления.

Фактор безопасности, обусловленный вымыванием белков из интерстициальных пространств.

В дополнение к удалению объема жидкости из пространств интерстициальной жидкости, возросший поток лимфы также способствует удалению белков из интерстициальных пространств,уменьшая коллоидно-осмотическое давление интерстициальной жидкости от нормального значения, равного 5 мм рт.ст. до

примерно 1 мм рт.ст.Это дает дополнительные 4 мм фактора безопасности.

Общий фактор безопасности и его значение.

Теперь следует сложить все выше перечисленные факторы безопасности:

мм рт.ст.

-отрицательное давление

интерстициальной жидкости 6,3

-течение лимфы 7,0

-лимфатическое вымывание белков 4,0

ИТОГО 17,3

Таким образом, мы находим, что общий фактор безопасности составляет около 17 мм рт.ст., он предупреждает развитие отека.Это означает, что капиллярное давление может нарастать примерно на 17 мм рт.ст. над его нормальным значе-нием,17 мм рт.ст.- то есть на 34 мм рт.ст. до момента развития отека.Или коллоидно-осмотическое давление плазмы может падать от нормального уровня 28 мм рт.ст. до 11 мм рт.ст., до момента развития отека.Это объясняет, почему у нормальных людей не развивается отека при выраженных аномалиях в системе

циркуляции.

Отек вследствие расстройств капиллярной динамики.

Из обсуждения динамики капилляров и интерстициальной жидкости в предыдущей и настоящей главах уже ясно, что некоторые различные расстройства этой динамики могут повышать тканевое давление и, в свою очередь, стать причиной внеклеточного отека.Могут быть различные причины внеклеточного

отека.

Возросшее капиллярное давление как причина отека.

На рис.31-8А показано влияние возросшего среднего капиллярного давления на динамику обмена жидкости в капиллярной мембране.Когда среднее капиллярное давление сначала становится аномально высоким, больше жидкости вытекает из капилляра, чем возвращается в капилляр, и, следовательно, она собирается в тканевых пространствах до тех пор, пока давление интерстициальной свободной жидкости возрастает достаточно высоко, чтобы сбалансировать избыточный уровень давления в капиллярах.На рис.31-8А среднее капиллярное давление составляет 41 мм рт.ст. вместо обычно нормального 17 мм рт.ст.Следовательно, в таком случае достаточно жидкости протекает в тканевые пространства, чтобы повысить давление интерстициальной жидкости до +8 мм рт.ст.Это значительно выше атмосферного давления 0 мм рт.ст., и, следовательно, вызывает прогрессивное увеличение объема тканевых пространств со значительным расширением объема внеклеточной жидкости.

Причины увеличенного капиллярного давления.

Возросшее капиллярное давление может иметь место при определенных клини-ческих условиях,которые вызывают или венозную обструкцию, или дилятацию артериол.Большие сгустки венозной крови часто вызывают венозную обструкцию, которая блокирует возврат крови к сердцу и стимулирует отек в тканях, кровь от которых ранее отводила подвергшаяся обструкции вена.

Более часто капиллярное давление увеличивается при обструкции венозного возврата вследствие сердечной недостаточности, когда сердце больше не может прокачивать кровь из вен с легкостью, кровь застаивается в венозной сис-теме.Давление в капиллярах нарастает и возникает выраженный "сердечный

отек".Динамика этого типа отека нарастает, и такая ситуация в деталях обсуждается в главе 26.

Когда дилятация артериол происходит в отдельных частях тела, кровь быстро протекает через локально расширенные артериолы и капиллярное давление сильно нарастает.Таким образом, возникает местный отек.Такой местный отек обычно имеет

место при аллергических состояниях и при состоянии, которое называется ангио-невротический отек.Аллергические состояния(обсуждение в главе 7) вызывают освобождение гистамина в ткани, гистамин расслабляет гладкую мускулатуру артериол и, если он имеется в больших количествах, сжимает венулы.Такие