Анемия
При наследственных пиридоксинзависимых сидероахрестических анемиях показано назначение витамина Вб внутримышечно в дозах 5-8 мл 6% раствора в сутки. Более эффективным является лечение пиридоксальфосфатом (80-100 мг в сутки внутрь или 30-40 мг в сутки внутримышечно). Целесообразно сочетать витамин С и пантотеновую кислоту с витамином Вб или пиридоксальфосфатом. При сидероахрестической пиридоксинрсзистентной анемии рекомендуется к лечению витамином Вб или пиридоксальфосфатом добавить анаболики или андрогены.
В целях выведения избытка железа назначают десферал в суточной дозе 500-1000 мг в течение месяца несколько раз в год.
Приобретенная сидероахрестическая анемия обусловлена чаще всего свинцовой интоксикацией, приемом некоторых лекарственных средств (изониазида, левомицетина), злоупотреблением алкоголя и может быть также вариантом миелодиспластического синдрома. Лечение заключается в прекращении приема миелоток-сических препаратов и алкоголя, применении комплексонов (ЭДТА), связывающими свинец и выводящих его из организма. Лечение миелодиспластического синдрома см. в соответствующем разделе.
Лечение В^-дефицитной и фолиеводефицитной анемии
В^-дефицитная и фолиеводефицитная анемия — это анемия, обусловленная дефицитом витамина В|з или фолисвой кислоты, что приводит к нарушению синтеза ДНК, неэффективному эри-тропоэзу (мегалобластному типу кроветворения).
Витамин В)2 имеет два кофермента — метилкобаламин и де-зоксиаденозилкобаламин.
Дефицит метилкобаламина вызывает следующие изменения:
• нарушается превращение фолиевой кислоты в ее активную форму тетрагидрофолиевую кислоту, которая необходима для синтеза ДНК. При дефиците витамина б]; и метилкобаламина нарушается синтез ДНК, в том числе в кроветворных клетках, главным образом в эритробластах. В результате эрит-робласты увеличиваются, но не созревают до зрелых эритроцитов, сохраняют ядра, превращаются в мегалобласты, легко лизируются;
• нарушается рост клеток лейкоцитарного и тромбоцитарного рядов;
• нарушается образование эпителия желудочно-кишечного тракта (атрофические изменения).
Дефицит дезоксиаденозилкобаламина вызывает нарушение превращения продукта метаболизма жирных кислот — метилмало-новой кислоты — в янтарную кислоту. Метилмалоновая кислота токсична для нервных клеток, развивается фуникулярный миелоз (дистрофические процессы в заднебоковых столбах спинного мозга).
Витамин В12 поступает в организм человека с мясом, печенью молоком, сыром, яйцами. Находящийся в пище витамин Вц в желудке связывается с гастромукопротеином, вырабатываемым париетальными клетками дна желудка, образуя комплекс витамин В[2 + гастромукопротеин. Этот комплекс поступает в дистальный отдел тонкого кишечника, где взаимодействует со специфическими рецепторами, после чего витамин В^ всасывается и поступает в кровь. За сутки всасывается 4-5 мкг витамина В 12, что составляет 80% общего его количества, поступающего с пищей. В крови витамин В[2 соединяется с транспортным белком транскобалами-ном-2, с помощью которого доставляется в ткани, костный мозг, печень. Витамин В 12 депонируется преимущественно в печени. При прекращении всасывания в кишечнике витамина В|з его запасов в печени хватает на 3-5 лет.
Причины дефицита витамина Вц:
1. Нарушение синтеза гастромукопротеина:
• аутоиммунные реакции с продукцией антител к париетальным клеткам дна желудка и к гастромукопротеину;
• атрофический гастрит дна желудка;
• наследственное прекращение продукции гастромукопротеина (заболевание встречается среди родственников больных, у однояйцевых близнецов);
• гастрэктомия;
• рак желудка;
• подавление продукции гастромукопротеина под влиянием злоупотребления алкоголем.
2. Нарушение всасывания витамина В]2 в тонком кишечнике:
• тяжелый хронический энтерит, целиакия, спру, болезнь Крона, амилоидоз и другие заболевания тонкого кишечника, сопровождающиеся выраженным синдромом маль-абсорбции;
• резекция тонкого кишечника;
• рак тонкого кишечника;
• врожденное отсутствие рецепторов к комплексу витамин В|2+гастромукопротеин в тонком кишечнике (болезнь
Иммерслунд).
3. Конкурентный захват витамина В|2:
• инвазия широким лентецом;
• резко выраженный дисбактериоз кишечника.
4. Многолетнее применение диеты, лишенной продуктов, богатых витамином В 12.
5. Снижение продукции в печени транскобаламина-2 и нарушение транспорта витамина В|2 в костный мозг (в редких случаях при тяжело протекающем циррозе печени).
Источником фолиевой кислоты являются главным образом свежие овощи и фрукты, в значительно меньшем количестве — мясо и молочные продукты. Она частично разрушается при кулинарной обработке пищи.
Фолиевая кислота всасывается в подвздошной кишке, ее запасов хватает на 3-5 месяцев, поэтому при снижении потребления ее с пищей или нарушении ее всасывания быстро развивается фолиеводефицитная мегалобластная анемия.
Основные причины дефицита фолиевой кислоты:
• вскармливание новорожденных козьим молоком;
• офаничение поступления с пищей продуктов, содержащих фолиевую кислоту;
• нарушение всасывания в тонком кишечнике (резекция тонкого кишечника, болезнь Крона, тяжело протекающие энтериты и другие заболевания, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции, злоупотребление алкоголем);
• прием некоторых лекарственных средств: антагонистов фолиевой кислоты (метотрсксата и др.); аналогов пурина и пиримидина; противосудорожных препаратов (дифенина);
• повышение потребности (хронический гемолиз эритроцитов при талассемии, серповидноклеточной анемии; миелопроли-феративные синдромы; беременность; период новорожденно-сти).
К лечению В ^дефицитной анемии витамином Вп можно приступать только после установления и верификации диагноза с помощью миелограммы. Даже 1-2 инъекции витамина В \^, не устраняя синдром анемии, могут трансформировать мегалобластическое кроветворение в нормобластическое и сделать стернальную пункцию неинформативной.
Лечение В^-дефицитной анемии проводится внутримышечными инъекциями витамина 812. Имеются два препарата витамина В и — цианокобаламин и оксикобаламин.
Цианокобаламин назначают по 400-500 мкг внутримышечно 1 раз в день (оксикобаламин по 1 мг/сут через день). Длительность курса лечения составляет 4-6 недель. На 3-4-й день от начала лечения витамином В|2 начинается увеличение содержания ретику-лоцитов в крови.
После курса лечения назначается курс закрепляющей терапии: цианокобаламин вводят 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, а затем постоянно 2 раза в месяц по 400-500 мкг. Оксикобаламин можно вводить реже: в течение 3 месяцев его вводят 1 раз в неделю, а затем постоянно 1 раз в месяц по 500 мкг.
При фуникулярном миелозе назначают большие дозы витамина В 12 (1000 мкг ежедневно) в сочетании с коферментом витамина В]2 кобамамидом (500 мкг 1 раз в день внутримышечно), который участвует в обмене жирных кислот и улучшает функциональное состояние спинного мозга и нервных волокон. Эта доза витамина В 12 вводится до исчезновения клиники миелоза.
