IV. Серповидноклеточная анемия и сходные синдромы вызваны структур­ной аномалией молекулы гемоглобина, в результате которой последний полимеризуется при снижении парциального давления кислорода. Это ведет к деформации эритроцитов, повышению вязкости крови и окклю­зии мелких сосудов. Примерно 8% черных американцев гетерозиготны по серповидноклеточному гемоглобину (НЬА8) и 2—3% — по НЬС (НЬАС). Серповидноклеточный синдром связан с гомозиготностью по НЬ8 (НЬ88) или двойной гетерозиготностью (НЬ8-Р-талассемия, НЬ8С, НЬ80). А. Клинические проявления разнообразны. Заболевание обычно прояв­ляется в младенческом или детском возрасте. Наблюдается задержка роста, повышенная чувствительность к инфекциям. У носителей гена серповидноклеточной анемии (гетерозиготность по НЬ8) клинические признаки заболевания отсутствуют, но повышен риск внезапной смер­ти во время тяжелой физической нагрузки. Серповидноклеточная анемия (гомозиготы НЬ88) характеризуется широким спектром прояв­лений от редких нетяжелых до частых угрожающих жизни приступов (см. п. 1У.В.2).

Б. Лабораторные данные. При серповидноклеточной анемии НЬ в пре­делах 50—100 г/л, при гетерозиготности по НЬ8 его уровень нор­мальный. Из-за высокого содержания ретикулоцитов СЭО часто нес­колько увеличен. Нередко наблюдается непрямая гипербилирубине-мия и хронический нейтрофильный лейкоцитоз (10 000—20 000 ней-трофилов в 1 мкл с возрастанием до 30 000—40 000 в 1 мкл во время болевых приступов). Количество тромбоцитов тоже может быть повы­шенным. При исследовании мазков периферической крови выяв­ляется классическая картина искривленных серповидных эритроци­тов; могут наблюдаться также тельца Говелла—Жолли, появление которых обусловлено функциональным аспленизмом, возникающим обычно к 10-му году жизни; присутствуют мишеневидные эритро­циты, особенно у больных с генотипом НЬ8С. С помощью электрофо­реза гемоглобина можно отличить гомозиготную серповидноклеточ-ную анемию от гетерозиготного состояния или от других аномалий строения гемоглобина.

В. Лечение направлено на предупреждение острых и хронических ос­ложнений заболевания. Показано, что гидроксимочевина повышает уровень фетального гемоглобина и снижает интенсивность гемолиза (/V. Епц1- ^• МеЛ 322:1037, 1990). Этот метод находится пока в стадии клинических испытаний.

1. Меры общего характера

а. Не допускать дегидратации и гипоксии: они провоцируют или усиливают приступы.

б. Фолиевую кислоту, 1 мг внутрь 1 раз в сутки, назначают всем больным с хронической гемолитической анемией.

в. Для профилактики инфекционных осложнений детям в возрасте от 3 месяцев до 5 лет назначают пенициллин УК по 125—250 мг внутрь ежедневно. После 3 лет проводят вакцинацию поли­валентной пневмококковой вакциной. Антибиотики, назначае­мые с профилактической целью, у взрослых неэффективны. В случае лихорадки необходимо срочно начинать лечение, пос­кольку у больных с аспленизмом повышен риск сепсиса, кото­рый вызывают инкапсулированные микроорганизмы.

г. Ежегодное офтальмологическое обследование рекомендуется из-за высокой частоты пролиферативной ретинопатии и инфарк­тов сетчатки, особенно у больных с гемоглобином НЬ8С. Для предупреждения монокулярной слепоты с успехом используется лазерная терапия.

д. Трансфузионная терапия показана в следующих ситуациях.

1) Апластический криз.

2) После перенесенного инсульта (В1оо<163:162, 1984). Риск пов­торного инсульта в течение 5 лет превышает 90%. В этот период регулярные трансфузии, поддерживающие НЬ8 ниже 50% снижают вероятность повторных инсультов.

3) Повторные болевые приступы, рефракторные к обычной тера­пии и требующие повторных госпитализаций. Трансфузии также применяются при подготовке к полостным операциям, в лечении хронических трофических язв нижних конечностей и при остром болевом синдроме в грудной клетке. Примерно у 40% больных серповидноклеточной анемией образу­ются аллоантитела к антигенам эритроцитов, что создает опас­ность трансфузионных реакций и затрудняет подбор совмес­тимой крови (Н. Еп%1 I МеЛ. 322:1617, 1990); поэтому транс­фузионная терапия должна проводиться по строгим показаниям.

2. Лечение кризов

а. Болевые приступы — самое частое проявление серповиднокле­точной анемии. Боль обычно локализуется в спине, ребрах и конечностях; характер ее у каждого больного остается постоян­ным, поэтому изменение боли заставляет предполагать другое осложнение, например холецистит. Лихорадка у взрослых воз­никает редко, но со временем она может появиться. Иногда определяются легочные инфильтраты. Важно выявить провоци­рующие криз факторы, например инфекцию. Показано введение жидкости внутрь или в/в. Необходима также обезболивающая терапия, обычно с использованием наркотических анальгетиков. При стихании боли можно перейти от парентерального введения анальгетиков к приему их внутрь. В периоды между кризами большинство больных не нуждаются в мощной анальгетической терапии, но иногда приходится назначать наркотические аналь-гетики. Переливание крови не устраняет болевой приступ. б. Апластический криз, как правило, обусловлен вирусной инфек­цией, обычно парвовирусом В19. Указанием на развитие апласти-ческого криза служит резкое снижение НЬ и ретикулоцитов. Основа лечения — трансфузионная терапия. Обычно криз проходит через 10—14 сут. При подозрении на апластический криз необходимо исключить дефицит фолиевой кислоты.

в. Секвеотрационный криз обусловлен скоплением крови в селе­зенке и сопровождается внезапным развитием спленомегалии, артериальной гипотонии и шока. Лечение направлено на под­держание гемодинамики. Это осложнение обычно наблюдается при неповрежденной селезенке, например у маленьких детей и больных с генотипом НЬ8С или с НЬ8-Р-талассемией.

г. Острый синдром грудной клетки проявляется болями в груд­ной клетке, легочными инфильтратами, лейкоцитозом и гипок­сией. Это осложнение трудно отличить от пневмонии или ин­фаркта легкого. В первую очередь назначают кислород и анти­биотики. Иногда нужна трансфузионная терапия.

3. Особые клинические ситуации

а. Беременность при серповидноклеточной анемии сопровожда­ется повышенной частотой преждевременных родов и гибели плода. Профилактические переливания крови не влияют на исход беременности, но уменьшают вероятность болевых прис­тупов в этот период (/V. Еп^1. ^. Мей. 319:1447, 1988).

6. Хирургические вмешательства. Решающая роль принадлежит мерам, препятствующим снижению ОЦК и гипоксии. При серь­езных операциях трансфузионная терапия, направленная на уме­ньшение содержания НЬ8 ниже 50%, видимо, предотвращает кризы, но единого мнения по этому вопросу нет.

4. Осложнения

а. Остеомиелит (иногда множественный) при серповидноклеточ­ной анемии встречается с повышенной частотой. Лечение осно­вывается на результатах бактериологического исследования би-опсийного материала. Самые распространенные возбудители — стафилококки и стрептококки, однако растет частота сальмонел-лезных остемиелитов.