Ориентация психотерапевтического процесса на личностные изменения — это аспект личностного подхода в психотерапии и отражает направленность психоте­рапевтической системы на достижение личностных изменений, а не только на ре­дукцию симптоматики. Такие психотерапевтические школы часто называют личностно-ориентированными. Само название указывает, что здесь понятие личности является центральным. В личностно-ориентированной психотерапии наиболее на­глядно реализуется личностный подход, а ее многочисленные методы и приемы базируются на различных теориях и концепциях личности (например, психоанали­тической, гуманистической и т. д.). Следует различать личностный подход в психотерапии и личностно-ориентированную психотерапию в целом от конкретной пси­хотерапевтической школы — личностно-ориентированной (реконструктивной) пси­хотерапии, — которая представляет собой не общий подход или общую ориентацию на личностные изменения, а самостоятельную психотерапевтическую систему с собственной концепцией личности и личностных нарушений.

Общие факторы психотерапии. Прогресс в психотерапии в настоящее время проявляется не только в разработке, новых методов, но и в попытке синтеза кон­цепций и технических приемов, поиска более гибкой интегративной психотерапев­тической парадигмы. Время покажет, насколько возможно создание такой интегративной модели. Однако одной из существенных предпосылок ее развития являет­ся изучение общих факторов психотерапии, характерных для ее различных направ­лений, форм в методов.

Актуальность определения и исследования общих факторов психотерапии при­знается большинством исследователей и практиков в области психотерапии. Это­му способствовал, во-первых, поиск общих базовых процессов для всех направле­ний психотерапии; во-вторых, все большее признание того, что различные методы психотерапии могут иметь больше сходств, чем различий; в-третьих, констатация примерно равной эффективности лечения в отдаленном периоде (непосредствен­ные результаты лечения могут иметь значительные расхождения) независимо от формы психотерапии; в-четвертых, представления об особой значимости взаимоот­ношений «психотерапевт-пациент» в рамках практически всех психотерапевтических подходов.

Изучение и анализ процесса психотерапии предполагает рассмотрение взаимо­связей между характеристиками пациента, психотерапевта и лечебного метода. Поэтому и поиск общих факторов психотерапии тоже связан с анализом того, что происходит с пациентом при использовании самых разнообразных психотерапев­тических подходов, что объединяет поведение психотерапевтов вне зависимости от их теоретической ориентации, какие общие этапы характерны для психотерапевти­ческого процесса.

В качестве общих факторов психотерапии, с точки зрения того, что происхо­дит с пациентом, обычно указывают:

1) обращение к сфере эмоциональных отношений;

2) самопонимание, принимаемое пациентом и психотерапевтом;

3) предоставление и получение информации;

4) укрепление веры больного в выздоровление;

5) накопление доложительного опыта;

6) облегчение выхода эмоций. Перечисленные факторы по сути совпадают с механизмами лечебного действия

психотерапии и отражают когнитивные (2, 3), эмоциональные (1, 4, 5, 6) и поведен­ческие (5) процессы, способствующие успешности психотерапии и в большей или меньшей степени представленные практически во всех психотерапевтических сис­темах.

В качестве общих элементов стиля и стратегии поведения психотерапевта, вне зависимости от теоретической ориентации, выделяют:

1) целевую ориентацию М достижение позитивных изменений;

2) внимание к взаимоотношениям «пациент-психотерапевт»;

3) сочетание принципов «там и тогда» и «здесь и теперь» (то есть использова­ние в ходе психотерапии как материала, связанного с историей жизни пациента, так и с актуальным поведением и межличностным взаимодействием пациента в про­цессе психотерапии).

Общие факторы психотерапии могут также рассматриваться с точки зрения ее этапов. Общий поэтапный характер или последовательность процесса психотера­пии (по существу речь идет о последовательном изменения конкретных задач) наиболее отчетливо просматривается в рамках психотерапевтических направлений, ориентированных на личностные изменения, и может быть представлен следующим образом:

1) установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, создание мотивации к психотерапии;

2) прояснение (понимание психотерапевтом и, в определенной степени, пациен­том) причин и механизмов формирования симптомов, возникновения эмоциональ­ных и поведенческих нарушений;

3) определение «психотерапевтических мишеней»;

4) применение конкретных методов и техник, направленных на достижение из­менений (когнитивных, эмоциональных, поведенческих) и приводящих в дальней­шем к редукции симптоматики;

5) закрепление достигнутых результатов;

6) окончание курса психотерапии (в частности, решение проблем, связанных с возможной зависимостью от психотерапевта).

Показания к психотерапии. Комплексный подход к лечению различных за­болеваний, учитывающий наличие в этиопатогенезе трех факторов (биологическое-то, психологического и социального), обусловливает необходимость корректирую­щих воздействий, которые соответствовали бы природе каждого фактора. Это означает, что психотерапия как основной или дополнительный вид терапии может применяться в комплексной системе лечения пациентов с самыми разнообразными заболеваниями. Однако удельный вес психотерапевтических воздействий, их общая направленность, объем и глубина определяются рядом факторов, которые и рас­сматриваются как показания (индикация) к психотерапии.

Показания к психотерапии определяются ролью психологического фактора в этиопатогенеэе заболевания, а также возможными последствиями перенесенного ранее или текущего заболевания.

Наиболее существенным показанием к психотерапевтической работе с конкрет­ным пациентом является роль психологического фактора в возникновении и тече­нии болезни. Чем больше удельный вес психологического фактора в этиопатоге­незе заболевания, тем более показана психотерапия и тем большее место она зани­мает в системе лечебных воздействий. Иными словами, чем более выражена пси­хогенная природа заболевания (то есть, чем более понятна связь между ситуацией, личностью и болезнью), тем более адекватным и необходимым становится приме­нение психотерапевтических методов.

Показания к психотерапии также обусловлены возможными последствиями заболевания. Понятие «последствия заболевания» можно конкретизировать. Они могут быть связаны с клиническими, психологическими и социально-психологиче­скими проблемами. Во-первых, это возможная вторичная невротизация, то есть ма­нифестация невротической симптоматики, вызванная не первичными психологиче­скими причинами, а психотравмирующей ситуацией, в качестве которой выступает основное заболевание. Во-вторых, это реакция личности на болезнь, которая может, как способствовать процессу лечения, так и препятствовать ему. Неадекват­ная реакция личности на болезнь (например, анозогнозическая или, напротив, ипо­хондрическая и т. д.) также нуждается в коррекции психотерапевтическими мето­дами. В-третьих, речь может идти о наличии психологических и социально-психо­логических последствий. Тяжелая болезнь, изменяющая привычный образ жизни пациента, может приводить к изменению социального статуса; невозможности реа­лизации и удовлетворения значимых для личности отношений, установок, потреб­ностей, стремлений; изменениям в семейной и профессиональной сферах; сужению круга контактов и интересов; снижению работоспособности, уровня активности и мотивационных компонентов; неуверенности в себе и снижению самооценки; фор­мированию неадекватных стереотипов эмоционального и поведенческого реагиро­вания и пр. В-четвертых, в процессе длительного или хронического заболевания возможна динамическая трансформация личностных особенностей, то есть форми­рование в ходе болезни повышенной сенситивности, тревожности, мнительности, эгоцентрично и пр., нуждающихся в корригирующих воздействиях. Безуслов­но, что в каждом конкретном случае показания к психотерапии определяются не только нозологической принадлежностью, но и индивидуально-психологическими особенностями пациента, его мотивацией к участию в психотерапевтической работе.