Если в рамках психодинамического подхода в качестве основной детерминан­ты личностного развития и поведения рассматриваются бессознательные психические процессы, а невроз (и личностные расстройства) понимается как следствие конф­ликта между бессознательным и сознанием, то психотерапия будет направлена на достижение осознания этого конфликта и собственного бессознательного. Этой задаче подчинен и собственно психоаналитический метод. Осознание достигается за счет анализа (включающего определенные процедуры) свободных ассоциаций, символических проявлений бессознательного, а также сопротивления и переноса, Сама психоаналитическая процедура строится таким образом, чтобы способствовать проявлению бессознательного. Именно этим определяется содержание процесса психотерапии, степень его структурированности, стратегия и тактика психотерапев­та, его роль и позиция, уровень активности, интенсивность и частота сеансов и пр. Можно принимать или не принимать, разделять или не разделять основные поло­жения психоаналитической теории, но невозможно не видеть обоснованности каж­дого шага психоаналитика определенными теоретическими представлениями.

Представители поведенческого направления фокусируют свое внимание на поведении как единственной психологической реальности, доступной непосредствен­ному наблюдению. Норма — это адаптивное поведение, а невротический симптом или личностные расстройства рассматриваются как неадаптивное поведение, сфор­мировавшееся в результате неправильного научения. Таким образом, целью психо­логического вмешательства является научение, то есть замена неадаптивных форм поведения на адаптивные (эталонные, нормативные, правильные). Методически на­учение осуществляется на основании базовых теорий или моделей научения, суще­ствующих в бихевиоризме (классическое и оперантное обусловливание, научение по моделям, социальное научение). Не имея четких представлений о научно-психо­логических основах того или иного конкретного метода поведенческой психотера­пии, невозможно применять его эффективно. Поведение психотерапевта в рамках этого подхода строго обусловлено теоретической концепцией.

Гуманистическое, или «опытное», направление исходит из признания уникаль­ности человеческой личности и в качестве основной потребности рассматривает потребность в самореализации и самоактуализации. В самом общем виде невроз является следствием невозможности самоактуализации, следствием блокирования этой потребности, что связано с недостаточным самопониманием и принятием себя, недостаточной целостностью Я. В этом случае целью психологического вмешатель­ства будет создание условий, в которых человек сможет пережить новый эмоцио­нальный опыт, способствующий осознанию и принятию себя, а также интеграции. Необходимость создания условий, в рамках которых человек получает наилучшие возможности для приобретения нового эмоционального опыта, определяет специ­фические особенности поведения психотерапевта, его роль, позицию, ориентацию и стиль.

В рамках каждого из трех основных направлений существует разнообразие школ, но основные теоретические подходы являются общими. Можно вспомнить слова Хорни, которая, в значительной степени отойдя от ортодоксального психоанализа, тем не менее, писала: «Если рассматривать психоанализ как определенную систему взглядов на роль бессознательного и способов его выражения, а также как форму терапии, с помощью которой бессознательные процессы доводятся до сознания, то и моя система взглядов есть психоанализ».

Только четкие представления о теоретической основе, на базе которой осуще­ствляется психотерапевтическое вмешательство, могут помочь в овладении основ­ными методами и навыками практической работы.

Личностный подход в психотерапии. Это понятие отражает важнейший мето­дологический принцип медицины и медицинской психологии, традиционно подчер­киваемый в отечественной литературе. Личностный подход — это подход к боль­ному человеку как к целостной личности с учетом ее многогранности и всех инди­видуальных особенностей.

Иногда различают личностный и индивидуальный подход. Последний прини­мает во внимание конкретные особенности, присущие данному человеку. Индиви­дуальный подход может включать и личностный (если при этом учитываются и личностные, и соматические характеристики), а может быть и более ограниченным (в том случае, когда учитываются только какие-либо отдельные личностные или отдельные соматические особенности). В целом личностный подход в психотера­пии реализуется в трех основных направлениях: 1) изучение личности больного, закономерностей ее развития и специфики нарушений в целях оптимизации психо­терапевтических воздействий; 2) учет личностных особенностей при использова­нии любых психотерапевтических методов; 3) ориентация психотерапевтического процесса на личностные изменения. Первые два аспекта касаются использования практически всех психотерапевтических методов. Третий относится к психотера­певтическим направлениям, целью которых является достижение личностных из­менений. Рассмотрим каждый из этих аспектов.

Изучение личности больного, закономерностей ее развития и специфики нару­шений в целях оптимизации психотерапевтических воздействий. Очевидно, что в психотерапии личностный подход реализуется в полной мере. По сути психотера­пия является инструментом реализации личностного подхода. Поэтому психотера­певтическое воздействие предполагает знание врачом основ медицинской психо­логии, объект изучения которой — личность больного; Развитие психотерапии тесно связано с разработкой учения о личности, ее механизмах, закономерностях и расстройствах ее функционирования. Реализация личностного подхода в психотера­пии предполагает детальное изучение личности больного, особенностей его эмоци­онального реагирования, мотивации, поведения и их трансформации в процессе за­болеваний. Такая информация необходима для решения задач патогенетической и дифференциальной диагностики, лечебно-восстановительной, психотерапевтической и психокоррекционной практики. Она необходима также для лечебно-профилакти­ческой работы в соматической клинике с учетом психосоциальных реакций на со­матические болезни и их последствия. Одной из узловых проблем здесь является разграничение преморбидных особенностей личности и характеристик, привнесен­ных заболеванием и его развитием. Другая важная задача исследования личности больного состоит в определении участия психологического компонента в генезе различных заболеваний: от большого круга болезней, в этиопатогенезе которых психологическому фактору принадлежит решающая (неврозы) или существенная роль (другие пограничные расстройства, психосоматические заболевания) или в которых психический фактор проявляется как реакция личности на болезнь, при­водящая к изменению психологического функционирования индивида в связи с соматическим расстройством.

Учет личностных особенностей важен при использовании любых психотерапев­тических методов. Понятие «личностный подход» является широким и распрост­раняется на все психотерапевтические методы, в том числе и на симптомоориентированные, решающие тактические задачи. Это означает, что любое психотерапев­тическое воздействие (а также сам выбор методов) должно учитывать личност­ные особенности пациента и специфику личностных нарушений, анамнез жизни и болезни, установки и отношения, особенности поведения и эмоционального реаги­рования, симптоматику и ситуации, в которых она проявляется и усиливается и т. п. Так, например, в суггестивной психотерапии выбор применяемых методов и их направленность (внушение в состоянии бодрствования, косвенное внушение) зави­сят от особенностей личности больного, его внушаемости и податливости гипнозу, степени личностных изменений, связанных с болезнью, отношения больного к сво­ему заболеванию и т. п.