Психотерапевтическая работа с одной подсистемой. Заслуги стратегической семейной психотерапии, специфика которой характеризуется активными попытка­ми терапевта сделать членов семьи ответственными друг за друга, формированием терапевтических альянсов, более частыми по сравнению с другими подходами встре­чами с членами семьи по отдельности, привели к возможности работы с «иденти­фицированным пациентом» заочно. Такая ситуация нередко возникает в случае прихода одного из значимых членов семьи и отказа на встречу с психотерапевтом другого члена семьи. Исходя из принципов системной семейной терапии ставится следующая цель: при изменении Поведения одного члена семейной системы, — у другого есть шанс тоже измениться. Продемонстрируем это на следующем примере.

На прием пришел Владимир, 26 лет, который сообщил, что причина его обраще­ния не он сам, а его шурин (Евгений, 18 лет), которого он собирался показать пси­хотерапевту, но тот в условленное время не явился. Так как Владимира беспокои­ли проблемы молодого человека, решено было поработать с ним.

Из анамнеза. Родители живут на Урале, юноша приехал поступать в институт. На сестре Евгения Владимир женат 3 года. Из рассказов жены и собственных наблюдений мальчик в детстве производил впечатление замкнутого и пассивного, учился под нажимом родителей, с 8-го класса курил. В 11-м классе украл в школе компьютер — была условная судимость. Послать Женю учиться в большой город было идеей родителей, так как отец, не имевший высшего образования, хотел дать его сыну; кроме того — существовала возможность присмотра за ним со стороны сестры. В период поступления мать с сыном жили на квартире у дочери и зятя. Поступив в институт, получил общежитие, но долго там не задержался, так как не нашел контакта с ребятами («слишком молодые», «ералаш».), вновь перебрался к сестре и зятю. Стал поздно возвращаться домой, а в ноябре были замечены следы инъекции наркотика. Родители высылали деньги на его содержание дочери, но под­росток просил больше. Перед зимней сессией приехала мать Евгения, ей сообщили, что сын употреблял наркотики. Мать помогла сдать сыну зимнюю сессию, и они уехали домой на зимние каникулы. Сестра Евгения часто ездила в командировки, поэтому основным «опекуном» подростка стал Владимир, начав второй семестр, Евгений вновь «возвратился» к наркотикам. Владимир начал осматривать подро­стка, делал отвлекающие маневры: посещение театра, рок клуба, договаривался о консультации с наркологом. Все лечебные мероприятия не дали эффекта.

Сам Владимир воспитывался в Казахстане, старший ребенок из троих детей. Рано потеряв отца, взял на себя ответственность за воспитание младших братьев и сестер. Закончив техникум и отслужив в армии, приехал поступать в институт в Ленинград, но не прошел по конкурсу. Устроился на работу, женился, квартиру они с женой снимали. Мечтал заработать денег и купить свою жилплощадь. Считал себя ответственным человеком, Проводя анализ ситуации совместно с психотера­певтом, Владимир начал осознавать, что истинный «клиент» в настоящее время он сам. Отец и мать Евгения, оказавшись несостоятельными как родители, нашли себе «замену» в лице зятя. С Владимиром было проведено два психотерапевтических сеанса, направленных на передачу ответственности подростку (контракт) и биоло­гическим родителям (мать не сообщала отцу в период каникул о плохом поведе­нии сына, так как у того больное сердце). Через 2 мес. юноша был отчислен из института, уехал на Урал, впоследствии призван на воинскую службу.

Семейная психотерапия у пациентов с алкоголизмом и наркоманией (аддиктивным поведением). Средовые (социальные) факторы — наиболее сильные пре-"дикторы аддиктивного поведения. Наибольшее значение приобретают нарушения семейного контекста. При сборе семейного анамнеза следует обратить внимание на детальное описание семейного функционирования, включая прародительскую ис­торию потребления психоактивных веществ, наличие текущего семейного кризиса, ранние детско-родительские конфликты. Тщательный анализ составляющих дисфун­кции семьи важен не только для лечения и психопрофилактики аддиктивного по­ведения, но также и для прогноза результатов лечения.

Семейная психотерапия аддиктивного поведения основывается на следующих принципах.

Выдвигается гипотеза, что прием психоактивных веществ возник в результате дисфункции семьи. Это проблема не только семьи, но и микросоциального окруже­ния, с которым пациент взаимодействует.

Хотя бы раз следует собрать всю семью для проведения интервью и составле­ния семейного диагноза — «карты семьи». С началом интервью гипотеза проверя­ется реальной семейной ситуацией. Если семейная ситуация не изменится, у паци­ента возможен рецидив нарушения поведения, несмотря на предпринимаемые меры.

Работа с семьей начинается с присоединения, как к семейной системе, так и к каждому ее члену. Здесь мы акцентируем внимание на вербальном и невербальном поведении участников встречи и «картине» их взаимодействия. Нейтральная по­зиция и сохранение статуса «эксперта» - важная задача психотерапевта. Если по­следний отступает от этого правила и присоединяется к проблемному пациенту — нередко происходит «срыв» психотерапии.

В ходе диагностических сеансов полезным приемом может оказаться примене­ние циркулярного метода опроса, заключающегося в том, что психотерапевт исполь­зует предыдущую информацию для постановки последующих вопросов членам семьи для выяснения отношения двоих других. В отличие от прямых вопросов о внут­рисемейных взаимоотношениях такая техника дает более существенную информацию, как психотерапевту, так и семье. Интервью рекомендуется начинать с иници­атора обращения, так как он несет большую ответственность за семью. Реакции одного члена семьи провоцируют то или иное поведение другого, что в свою оче­редь закрепляет поведение первого. Ярким примером подкрепляющего поведения является сверхвнимание, получаемое «носителем симптома» от других членов се­мьи. Попытка психотерапевта изменить сложившиеся стереотипы приводит к со­противлению членов семьи, а также к усилению или хронизации симптоматического поведения.

Гипотеза подтверждается, когда обнаружена связь между появлением симпто­ма у «го «носителя» и взаимоотношением в семейной системе. Во время консуль­тирования психотерапевт создает условия для разделения ответственности за про­блему между всеми членами семьи — выход на «один уровень». Например, если семья приходит с установкой, где всё обвиняют пациента в «плохом поведении», то вопросы типа: «Кто еще ведет себя подобным образом?» или «Почему брат ведет себя хорошо?» — будут стимулировать принятие ответственности за создавшую­ся ситуацию всеми членами семьи. Можно использовать гипотетические вопросы, начинающиеся с «если». Они помогают психотерапевту уменьшить сопротивление и раскрыть истинность обращения

Конфликты между другими членами семьи игнорируются и минимизируются, пока «идентифицированный пациент» не придет к «норме». Прекращая злоупот­реблять психоактивными веществами, «носитель проблемного поведения» усиливает нестабильность семьи. Родители имеют шанс развестись или заболеть. Увеличение приема психоактивных веществ — частая картина стабилизации семьи. Если пси­хотерапевт объединяется с родителями против проблемы пациента, они становятся его союзниками, и пациенту нет необходимости их «спасать».