В семье Ивана К., 19 лет, существовал секрет о смерти матери, умершей от ин­токсикации алкоголем, когда мальчику было 6 лет. Ему не дали проститься с мате­рью, о ее смерти сообщили через месяц в грубой форме. Лечение опийной наркома­нии, проведенной в стационаре, а также индивидуальная психотерапия не дали эф­фекта. Проработка этой проблемы в рамках семейной психотерапии с отцом и сы­ном, последующее включение юноши в групповую психотерапию, где психотравмирующая ситуация детства воспроизведена в психодраме, дала позитивные результаты в катамнезе.

Появление «носителя симптома» может быть инконгруэнтной попыткой в не­обычной форме воздействовать на ригидную систему без нарушения ее законов, системы правил семьи.

15. Доступна ли семья, включая «носителя симптома», к изменениям? После того как психотерапевт сформулировал гипотезу, следующим шагом ему необходимо составить терапевтический контракт с семьей путем задания условий курса тера­пии. Это осуществляется путем определения связи между симптомом и системой и постановки дилеммы изменений. Если симптом используется как секретное оружие в тайной борьбе или закрепляется в постоянно повторяющемся цикле взаимодей­ствия, всякие попытки облегчить его, скорее всего, будут заранее обречены на не­ удачу. Психотерапевт в таком случае окажется в парадоксальном положении, ког­да семья будет просить его ликвидировать симптом у «идентифицированного па­циента», но сопротивляться изменениям.

16. Определить, какие члены семьи смогут сотрудничать с психотерапевтом, а кто будет сопротивляться изменениям.

17. Выяснить влияние на семью других систем (школы, работы, ровесников, семей родственников).

18. Убедиться в способностях и возможностях (физических, психологических) психотерапевта для работы с этой семьей. Обратите внимание на ваш собственный эмоциональный ответ на внедрение в семейную систему. Есть ли ощущение закры­тости, защищенности, диффузности или отсутствия границ. Эти реакции обычно дают ключи о внешних системных границах и предполагаемых стратегиях для дальнейшего вхождения в систему. Проверьте систему на ее относительную толерантность к отделении! Например, можно вовлечь пациента в диалог о будущем или о же­нитьбе, используя свой собственный стиль, возможно, в игровой манере, а затем на­блюдать за резонансом системы на подобное вмешательство.

Реконструкция семейных отношений. Хотя трудно отделить диагностическую и терапевтическую части при проведении семейной психотерапии, в системной се­мейной психотерапии условно выделяют следующие ее этапы: объединение психо­терапевта с семьей, присоединение его к предъявляемой ею структуре ролей; фор­мулирование терапевтического запроса; реконструкция семейных отношений.

Присоединение заключается в способности психотерапевта установить контакт с каждым членом семьи для дальнейшего успешного лечения. Существует 3 типа присоединения по Минухину: поддержка, следование, отражение.

Поддержка заключается в сохранении семейной структуры и уважении семей­ных правил. Принято начинать опрос с главы семьи или инициатора обращения. Вовлекать первым в интервью пациента не всегда рекомендуется, так как он мо­жет воспринять это как еще одну «родительскую» попытку вторжения в его гра­ницы. Некоторые психотерапевты начинают опрос с менее вовлеченных членов семьи. Каждый должен получить шанс высказаться о проблеме. Позиция психоте­рапевта нейтральна на первом этапе и заключается в минимизации комментариев на прямые и непрямые сообщения и невербальное поведение. Различные приемы используются для снижения уровня стресса в семье, поддержки обвиняемого чле­на семьи, возможных гипотез происхождения проблем. Для уменьшения уникаль­ности симптоматики или нежелания семьи меняться часто используется прием «ге­нерализации»: «В некоторых семьях типа вашей .», «В подобных ситуациях в других семьях происходили следующие варианты .»

Следование относится к умению отражать содержание семейной коммуникации и особенности языка. Психотерапевт входит в семью как человек, поддерживаю­щий ее правила, но заставляет правила работать в своих целях для семьи.

Отражение состоит в адаптации семейного стиля, эмоций, соответствующих потребностям семьи. Если в семье принято шутить, психотерапевт использует юмор. Если семья использует тактильные контакты, это может воспроизвести психотера­певт. Последний может присоединиться к изолированному отцу через сигарету или снимая галстук (если клиент пришел без него). Отражение часто происходит бес­сознательно.

Эйдемиллер в 1996 г. разработал технологию формулирования терапевтичес­кого запроса в следующей последовательности: XR — UR — ZR , где X — уро­вень манипулятивного запроса, U — уровень осознания себя как неэффективных родителей, Z — уровень осознавания своей некомпетентности как супругов, R — ресурсные состояния отдельных ее членов и семьи как системы. На этапе форму­лирования терапевтического запроса важным является исследование целей, кото­рые поставлены каждым членом семьи и которых они хотят достичь в ходе психо­терапии. .

Реконструкция осуществляется через техники, устраняющие дисфункциональность семейной системы, она также подразумевает изменение гомеостаза. Техника — это прием, посредством которого решается та или иная задача. Минухин примене­ние техник семейной психотерапии сводит к осуществлению трех основных задач: критике симптома, критике (вызову) семейной структуре и критике семейной ре­альности (установки, правила, законы, секреты, мифы и т. д.). Часто одно психоте­рапевтическое занятие использует множество комбинированных приемов. Остано­вимся на некоторых из них.

Вызов семейной структуре. Эта техника направлена на изменение иерархи­ческих отношений членов семьи через изменение существующего распределения вли­яния внутри семейной системы. Описана следующая процедура применения дан­ной методики.

1. Проблема, с которой приходит семья, подвергается сомнению. Психотерапевт подвергает сомнению точку зрения семьи о том, что существует лишь один опреде­ленный «идентифицированный» пациент. Он наблюдает, как действуют члены се­мьи и как устроена семейная система. Занимая иерархическую позицию эксперта, терапевт может утверждать: «Я вижу нечто иное, происходящее в семье, что опро­вергает ваше мнение о том, где кроется болезнь». Часто он оспаривает мнение о том, что семейная проблема заключена только в одном человеке: «У вашей семьи проблема в том, как вы общаетесь друг с другом». «Идентифицированный» паци­ент может быть представлен и как «спаситель семьи», так как концентрация ни нем внимания семьи отвлекает ее от иных проблем, например, длительного супружеско­го конфликта.

2. Сомнение в контроле. Психотерапевт сомневается в том, что один из членов семьи в состоянии контролировать всю семейную систему. Например, психотера­певт характеризует поведение одного члена семьи и возлагает ответственность за него на других. Обращаясь к подростку, он говорит: «Ты ведешь себя так, будто тебе 4 года» — и, повернувшись к родителям, спрашивает: «Как вам удалось со­хранить его столь юным?» Психотерапевт одновременно присоединяется к субъекту и атакует его поведение. При этом «идентифицированный пациент» не сопротив­ляется критике, так как ответственность за такое поведение возложена на родите­лей.